Hospital: Ramón y Cajal
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Blanca Lumbreras-Fernández, Alba Salgado Parente, Almudena Gil Boronat, Marina Herrero-Huertas, José Ignacio Gallego Rivera,
Presentación:
Mujer de 58 años obesa, fumadora, dislipémica e hipotiroidea. Ingresa en el servicio de urgencias por dolor torácico agudo intermitente. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, con QRS estrecho, sin alteraciones aguda de la repolarización ni ondas de necrosis. Elevación de troponina I hasta 6.6 ng/ml. Se solicita una TC de aorta por sospecha de síndrome aórtico agudo. Se realiza una TC de tórax, abdomen y pelvis basal y con contraste yodado intravenoso en fases arterial y venosa. En las imágenes se aprecia ateromatosis calcificada en cayado, aorta infrarrenal y territorio iliaco, así como ateromatosis coronaria con afectación de los tres vasos, sin signos sugerentes de síndrome aórtico agudo ni de TEP agudo. En las secuencias postcontraste, se visualiza una banda hipodensa subendocárdica en la pared anterolateral e inferolateral del ventrículo izquierdo que compromete las porciones basal y medial, así como en el segmento apical lateral. En el contexto clínico de la paciente los hallazgos se consideraron compatibles con un defecto de perfusión miocárdica, por lo que se sugirió realizar técnicas de detección de isquemia miocárdica. El ecocardiograma no mostró alteraciones. Se realizó una coronariografía urgente que evidenció una lesión suboclusiva en el tercio medio de la arteria circunfleja.
Discusión:
El patrón de perfusión del miocardio es centrípeto, con mayor vascularización del subepicardio que del subendocardio, por lo que las alteraciones de la perfusión suelen manifestarse en el músculo subendocárdico. La presencia de anomalías de perfusión en CT sugiere una estenosis coronaria severa (mayor del 90%). Por otro lado, la presencia de calcificaciones coronarias en TC supone un aumento del riesgo de eventos coronarios agudos. Los defectos de perfusión miocárdicos no deben confundirse con artefactos por endurecimiento del haz, que se visualizan típicamente como un área de hipoatenuación transmural de morfología triangular frecuentemente localizada en el segmento basal de la pared inferior del ventrículo izquierdo. En este caso, la existencia de una banda de hipodensidad subendocárdica plantea el diagnóstico diferencial entre un área de fibrosis subendocárdica en relación con secuelas de infarto previo como a un fenómeno de hipoperfusión subendocárdica en relación con evento isquémico agudo. La distribución descrita de esta banda de hipodensidad corresponde al territorio vascular de la arteria circunfleja, por lo que los hallazgos de la TC son concordantes con signos de isquemia miocárdica aguda secundarios a la estenosis suboclusiva descrita en la coronariografía. El diagnóstico final fue síndrome coronario agudo sin elevación de ST. La estenosis circunfleja se trató con angioplastia y un stent farmacoactivo. Las enfermedades cardiacas pueden cursar con una sintomatología inespecífica, imitando otras enfermedades. A pesar de que su correcta valoración mediante TC debe realizarse con sincronización cardiaca, pueden diagnosticarse múltiples anomalías cardiacas en estudios torácicos no sincronizados solicitados por otro motivo, en ocasiones relacionadas con la clínica del paciente. Muchos de los hallazgos requerirán pruebas complementarias para confirmación de la sospecha.
Conclusión:
El patrón de perfusión del miocardio es centrípeto, con mayor vascularización del subepicardio que del subendocardio, por lo que las alteraciones de la perfusión suelen manifestarse en el músculo subendocárdico. La presencia de anomalías de perfusión en CT sugiere una estenosis coronaria severa (mayor del 90%). Por otro lado, la presencia de calcificaciones coronarias en TC supone un aumento del riesgo de eventos coronarios agudos. Los defectos de perfusión miocárdicos no deben confundirse con artefactos por endurecimiento del haz, que se visualizan típicamente como un área de hipoatenuación transmural de morfología triangular frecuentemente localizada en el segmento basal de la pared inferior del ventrículo izquierdo. En este caso, la existencia de una banda de hipodensidad subendocárdica plantea el diagnóstico diferencial entre un área de fibrosis subendocárdica en relación con secuelas de infarto previo como a un fenómeno de hipoperfusión subendocárdica en relación con evento isquémico agudo. La distribución descrita de esta banda de hipodensidad corresponde al territorio vascular de la arteria circunfleja, por lo que los hallazgos de la TC son concordantes con signos de isquemia miocárdica aguda secundarios a la estenosis suboclusiva descrita en la coronariografía. El diagnóstico final fue síndrome coronario agudo sin elevación de ST. La estenosis circunfleja se trató con angioplastia y un stent farmacoactivo. Las enfermedades cardiacas pueden cursar con una sintomatología inespecífica, imitando otras enfermedades. A pesar de que su correcta valoración mediante TC debe realizarse con sincronización cardiaca, pueden diagnosticarse múltiples anomalías cardiacas en estudios torácicos no sincronizados solicitados por otro motivo, en ocasiones relacionadas con la clínica del paciente. Muchos de los hallazgos requerirán pruebas complementarias para confirmación de la sospecha.
Bibliografía:
1. Shriki JE, Shinbane J, Lee C, Khan AR, Burns N, Hindoyan A, et al. Incidental Myocardial Infarct on Conventional Nongated CT: A Review of the Spectrum of Findings With Gated CT and Cardiac MRI Correlation. Am J Roentgenol. 2012 Mar;198(3):496-504. 2. Esterson YB, Esterson AY, Jankowska D, Goyal N. Incidental myocardial perfusion defect detected on ECG-gated CT aortogram. Clin Imaging. 2019 Mar;54:148-52. 3. Kanza RE, Ayoub S, Bonenfant F. Incidental, non-gated thoracic CT angiographic detection of proximal right coronary artery total occlusion associated with acute myocardial infarction. Eur J Radiol Open. 2020;7:100245. 4. Krueger M, Cronin P, Sayyouh M, Kelly AM. Significant incidental cardiac disease on thoracic CT: what the general radiologist needs to know. Insights Imaging. 2019 Dec;10(1):10.