Hospital: Hospital General Universitario Morales Meseguer.
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Cristina Jiménez Pulido, Ana Blanco Barrio, Guillermo Alías Carrascosa, Marta Sánchez Canales, Nuria Isabel Casado Alarcón, Marina del Pilar Lozano Ros, Ana Barceló Cáceres.,
Presentación:
Varón de 61 años al que se le detectó de forma incidental en una ecografía una masa renal derecha que en el estudio posterior mediante TC toraco-abdomino-pélvico fue diagnosticada de hipernefroma (Figura 1A). El paciente fue sometido a una nefrectomía radical laparoscópica programada para extirpación de la masa. Siete días después es traído al servicio de Urgencias por el 061 tras presentar en su domicilio un síncope con insuficiencia respiratoria aguda, constatando a través de un familiar que desde la noche anterior presentaba dolor abdominal que se irradiaba al hombro derecho. A su llegada el paciente se encontraba inconsciente y en shock . Se realizó una TC toraco-abdominal con contraste intravenoso urgente en la que se observaba la presencia de una voluminosa colección hidroaérea que se extendía por el espacio pararrenal posterior derecho hasta el espacio subfrénico ipsilateral (Figuras 1B y C). Se identificó el apéndice cecal con burbujas de gas en su pared y un trayecto ascendente retrocecal introduciéndose en el seno de la colección (Figura 1D), por lo que el diagnóstico definitivo fue de apendicitis gangrenosa perforada con absceso asociado. El paciente fue trasladado a UCI por su situación, donde entró en parada cardiorrespiratoria no remontable y falleció.
Discusión:
El uso de la laparoscopia para el tratamiento de tumores renales se está extendiendo cada vez más en los últimos años. Aunque la mayoría de las complicaciones que ocurren tras la cirugía laparoscópica son leves, la aparición de complicaciones severas es más frecuente que con el uso de cirugía abierta1. Entre las complicaciones intraabdominales más frecuentes se encuentra el sangrado con formación de hematoma, que se manifestará inicialmente como una colección hiperdensa en el lecho quirúrgico. Otras posibles colecciones postquirúrgicas que podemos encontrar son los urinomas y los seromas; cualquiera de estas colecciones puede sobreinfectarse y dar lugar a la formación de abscesos1. En nuestro caso, en base a los hallazgos de la TC los diagnósticos iniciales que se plantearon fueron el absceso postquirúrgico en el lecho de la nefrectomía y la perforación de víscera hueca. Posteriormente, tras comentar el caso con el departamento de Urología pudimos conocer que durante la cirugía fue necesario seccionar parte del meso del apéndice cecal para poder movilizarlo debido a su extensión hasta el flanco derecho. Esto permitió identificar posteriormente, en una segunda revisión del caso, el apéndice cecal desestructurado con signos de isquemia. La apendicitis gangrenosa es el resultado de una trombosis e isquemia mural en el contexto de una vascularización deficiente. Los hallazgos del TC incluyen neumatosis, pérdida de la estructura en capas de la pared del apéndice y áreas parcheadas de hiporrealce mural2. La perforación es un hallazgo habitual tras la necrosis mural, siendo el absceso la complicación más frecuente de la apendicitis perforada. Los abscesos se presentan como colecciones inflamatorias con pared realzante con contenido líquido necrótico y gas en su interior3. En nuestro caso, fue fundamental conocer los detalles de la cirugía para poder identificar la apendicitis gangrenosa como origen de la perforación.
Conclusión:
El uso de la laparoscopia para el tratamiento de tumores renales se está extendiendo cada vez más en los últimos años. Aunque la mayoría de las complicaciones que ocurren tras la cirugía laparoscópica son leves, la aparición de complicaciones severas es más frecuente que con el uso de cirugía abierta1. Entre las complicaciones intraabdominales más frecuentes se encuentra el sangrado con formación de hematoma, que se manifestará inicialmente como una colección hiperdensa en el lecho quirúrgico. Otras posibles colecciones postquirúrgicas que podemos encontrar son los urinomas y los seromas; cualquiera de estas colecciones puede sobreinfectarse y dar lugar a la formación de abscesos1. En nuestro caso, en base a los hallazgos de la TC los diagnósticos iniciales que se plantearon fueron el absceso postquirúrgico en el lecho de la nefrectomía y la perforación de víscera hueca. Posteriormente, tras comentar el caso con el departamento de Urología pudimos conocer que durante la cirugía fue necesario seccionar parte del meso del apéndice cecal para poder movilizarlo debido a su extensión hasta el flanco derecho. Esto permitió identificar posteriormente, en una segunda revisión del caso, el apéndice cecal desestructurado con signos de isquemia. La apendicitis gangrenosa es el resultado de una trombosis e isquemia mural en el contexto de una vascularización deficiente. Los hallazgos del TC incluyen neumatosis, pérdida de la estructura en capas de la pared del apéndice y áreas parcheadas de hiporrealce mural2. La perforación es un hallazgo habitual tras la necrosis mural, siendo el absceso la complicación más frecuente de la apendicitis perforada. Los abscesos se presentan como colecciones inflamatorias con pared realzante con contenido líquido necrótico y gas en su interior3. En nuestro caso, fue fundamental conocer los detalles de la cirugía para poder identificar la apendicitis gangrenosa como origen de la perforación.
Bibliografía:
1. Tonolini M, Ierardi AM, Varca V, Incarbone GP, Petullá M, Bianco R. Multidetector CT imaging of complications after laparoscopic nephron-sparing surgery. Insights Imaging. 2015;6:465-78. https://doi.org/10.1007/s13244-015-0413-1. 2. Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, Pinto P, Sirlin C. CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques and key diagnostic findings. AJR. 2005;185:406-17. https://doi.org/10.2214/ajr.185.2.01850406. 3. Chin CM, Lim KL. Appendicitis: atypical and challenging CT appearances. Radiographics. 2015;35:123-4. https://doi.org/10.1148/rg.351140122.