Hospital: Hospital General Universitario de Valencia
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Kim Rozenfeld, Juana Forner, Pedro Di Leo, Iciar Puchades, Marta Llinás,
Presentación:
Paciente varón de 72 años, intervenido de colecistectomía laparoscópica que acude a urgencias por dolor abdominal asociado a aparición de tumoración en herida trocar supraumbilical. A la exploración física se aprecia tumefacción en región de cicatriz supraumbilical, de unos 8-10 cm de diámetro aproximadamente con eritema cutáneo. Induración y dolor a la palpación. Sin signos de supuración espontánea en estos momentos. Resto de abdomen blando y depresible. No signos de irritación peritoneal ni defensa. Ante estos hallazgos se solicitó una ecografía abdominal, que muestra una colección de 88x30mm intraabdominal con extensión a pared abdominal, con imagen hiperecogénica de 2.5cm con sombra acústica posterior en su interior. Posteriormente se realizó una TC, en el cual se observa colección en línea media de pared abdominal, periumbilical, bilobulada, con extensión intraabdominal, que presenta realce de sus paredes, y que contiene en su vertiente más declive e inferior una imagen radiodensa (cálcica) nodular de 2,5 cm de diámetro. Ante los hallazgos radiológicos, se realiza laparoscopia exploratoria en la que se encuentra cavidad abscesificada intraabdominal con abundante material purulento que se aspira y que contiene litiasis de 2x2cm en su interior, confirmando la sospecha diagnóstica de litiasis biliar abandonada en la colecistectomía previa.
Discusión:
Los cálculos biliares libres en la cavidad abdominal son una eventualidad frecuente cuando se produce la apertura accidental de la vesícula biliar durante la resección de ésta por vía laparoscópica. Dicha apertura puede ocurrir hasta en 10-40% de las colecistectomías laparoscópicas, aunque la salida de una litiasis a la cavidad abdominal cuando esto ocurre es menos frecuente.[1] Sus complicaciones son generalmente tardías, como abscesos intraabdominales, fístulas peritoneo cutáneas, y en algunos casos, dispareunia y dismenorreas, e incluso la migración de cálculos hasta el árbol bronquial con colelitoptisis.[2] Cabe destacar que no todas las litiasis libres intraabdominales se sobreinfectan, por lo que no es infrecuente visualizarlas de forma incidental durante un estudio rutinario de TC. El diagnóstico diferencial de una masa de pared abdominal postcolecistectomía se puede orientar en gran parte en función del tiempo de evolución. La presentación de dicha masa de forma aguda debe hacer sospechar de un hematoma, mientras que de forma subaguda/crónica, como en el caso de nuestro paciente, son más frecuentes los abscesos/flemones, y de forma crónica las hernias.[3] El hallazgo radiológico típico por ecografía en el caso de la litiasis biliar abandonada es la presencia de una imagen nodular o lineal hiperecogénica con sombra acústica posterior, con o sin colección adyacente. En cuanto a la tomografía, se visualizan lesiones heterogéneas hipodensas, con o sin calcificación central (hiperdensa) y realce periférico posterior a la administración de contraste.[4] Dichos hallazgos en el contexto de una colecistectomía laparoscópica previa nos orientan al diagnóstico.
Conclusión:
Los cálculos biliares libres en la cavidad abdominal son una eventualidad frecuente cuando se produce la apertura accidental de la vesícula biliar durante la resección de ésta por vía laparoscópica. Dicha apertura puede ocurrir hasta en 10-40% de las colecistectomías laparoscópicas, aunque la salida de una litiasis a la cavidad abdominal cuando esto ocurre es menos frecuente.[1] Sus complicaciones son generalmente tardías, como abscesos intraabdominales, fístulas peritoneo cutáneas, y en algunos casos, dispareunia y dismenorreas, e incluso la migración de cálculos hasta el árbol bronquial con colelitoptisis.[2] Cabe destacar que no todas las litiasis libres intraabdominales se sobreinfectan, por lo que no es infrecuente visualizarlas de forma incidental durante un estudio rutinario de TC. El diagnóstico diferencial de una masa de pared abdominal postcolecistectomía se puede orientar en gran parte en función del tiempo de evolución. La presentación de dicha masa de forma aguda debe hacer sospechar de un hematoma, mientras que de forma subaguda/crónica, como en el caso de nuestro paciente, son más frecuentes los abscesos/flemones, y de forma crónica las hernias.[3] El hallazgo radiológico típico por ecografía en el caso de la litiasis biliar abandonada es la presencia de una imagen nodular o lineal hiperecogénica con sombra acústica posterior, con o sin colección adyacente. En cuanto a la tomografía, se visualizan lesiones heterogéneas hipodensas, con o sin calcificación central (hiperdensa) y realce periférico posterior a la administración de contraste.[4] Dichos hallazgos en el contexto de una colecistectomía laparoscópica previa nos orientan al diagnóstico.
Bibliografía:
Jiménez Sosa DI. Cálculos biliares libres en cavidad abdominal. ¿Son tan inocuos? Archivosdel Hospital Universitario ‘General Calixto García” .2015 http://www.revcalixto.sld.cu/index.php/ahcg/article/view/79 Ruiz de Adana JC, Fernández Luengas D, López Herrero J, Ortega Deballon P, Hernández Matías A, García Septiem J, Moreno Azcoita M. Morbilidad atribuible a los cálculos abandonados en la cavidad abdominal tras la colecistectomía laparoscópica. Cirugía española. 2000. Vol. 68. Núm. 3. Páginas 226-228. https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-morbilidad-atribuible-calculos-abandonados-cavidad-12514?referer=buscador Molina Fábrega, R, La Parra Casado C, Revert Espí R, Pallardó Calatayud Y, Alapont Olavarrieta V. Estudio por imagen de las complicaciones postcolecistectomía: Descripción de las técnicas quirúrgicas, diagnóstico, manejo, y potenciales errores diagnósticos. Seram. 2018. https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/1267 Pérez, J, Brito Araújo, A, Pérez C, Forero J, Cifuentes Grillo P, Cabrera Riascos E, Kadamani A. Hallazgos imagenológicos en cálculos abandonados en cavidad abdominal posterior a colecistectomía por laparoscopia: serie de 7 casos y revisión de la literatura. Revista Colombiana de Gastroenterología, 2017. 32(3), 274-282. https://www.doi.org/10.22516/25007440.159