Hospital: Hospital Universitario Miguel Servet
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Jorge López Mareca, Adrián Gonzalvo Gómez, Amalia Aranaz Murillo, Gloria Oliveros Cartagena, Ana María Mazza Rapagna, Marcos Berdejo Alloza,
Presentación:
Paciente de 40 años que sufre accidente laboral con motosierra radial, sufriendo lesiones en región axilar derecha. Se realiza hemostasia de urgencia en el lugar del incidente y es trasladado en helicóptero al centro de referencia. Llega a urgencias sedado por intubación orotraqueal. En la exploración física presenta hipotensión (96/59), sin otras alteraciones hemodinámicas. Auscultación cardiopulmonar normal. Ausencia de pulsos a nivel distal de extremidad superior derecha. Sangrado no controlado a pesar de hemostasia inicial. En TC toraco-abdomino-pélvico se observa herida lacerante profunda en anterior en la raíz del miembro superior derecho con sección muscular pectoral y de la axila, con una profundidad de unos 6cm.Vasoconstricción y afilamiento general arterial en contexto de shock, que se acentúa en la subclavia derecha. Existe una interrupción del flujo de la arteria axilar coincidente con el trayecto de la herida, con ausencia de opacificación de un segmento de unos 5 cm, y aflujo tardío y asimétrico a la arteria braquial. No se identifican hematomas notables profundos ni extravasación de contraste. Muesca anterior superficial en el margen lateral de la clavícula. Ante estos hallazgos, se procede a intervenir quirúrgicamente, confirmando los hallazgos descritos en TC, así como sección de vena y plexo axilar.
Discusión:
Diagnóstico: Desgarro arteriovenoso axilar derecho. La radiología juega un rol importante en la valoración de lesiones vasculares traumáticas de extremidades. Signos de alarma como pérdida de pulsos distales, hematoma en expansión, sangrado pulsátil o déficit neurológico sugieren lesión arterial, que requiere cirugía y un estudio radiológico previo para su planificación. La angiografía mediante TC es la prueba de elección en la valoración de lesiones vasculares traumáticas (S 95.1%; E 98.7%). El protocolo incluye la administración de contraste a través del brazo contralateral y bolus tracking con colocación del ROI en la arteria axilar ipsilateral. Idealmente la extremidad a estudio se elevará por encima del cuerpo para limitar artefactos. La reconstrucción de las imágenes para realizar un análisis tridimensional es clave en la valoración. Los hallazgos de lesión arterial en TC incluyen extravasación de contraste, formación de pseudoaneurisma, estrechamiento arterial abrupto, pérdida de opacificación del segmento arterial afecto y formación de fístulas arteriovenosas. Es esencial valorar la presencia y extensión de disección arterial, puesto que marca la estrategia quirúrgica. Roturas de la íntima con obliteración de la luz o trombosis requieren tratamiento inmediato para restablecer flujo vascular distal a la lesión. El espasmo arterial severo puede simular obstrucción parcial o completa en TC. Ante la sospecha de vasoespasmo es útil el estudio mediante Eco Doppler y/o monitorización de pulsos distales continua. El uso de vasodilatadores previo a angiografía convencional puede ser útil para la valoración. La angiografía convencional es alternativa ante estudios no diagnósticos: artefacto de “streaking” en casos en los que el mecanismo lesional deje residuos metálicos en región a estudio, paciente no colaborador, inicio del escaneo a destiempo por error en bolus tracking o tiempo de adquisición manual, etc.
Conclusión:
Diagnóstico: Desgarro arteriovenoso axilar derecho. La radiología juega un rol importante en la valoración de lesiones vasculares traumáticas de extremidades. Signos de alarma como pérdida de pulsos distales, hematoma en expansión, sangrado pulsátil o déficit neurológico sugieren lesión arterial, que requiere cirugía y un estudio radiológico previo para su planificación. La angiografía mediante TC es la prueba de elección en la valoración de lesiones vasculares traumáticas (S 95.1%; E 98.7%). El protocolo incluye la administración de contraste a través del brazo contralateral y bolus tracking con colocación del ROI en la arteria axilar ipsilateral. Idealmente la extremidad a estudio se elevará por encima del cuerpo para limitar artefactos. La reconstrucción de las imágenes para realizar un análisis tridimensional es clave en la valoración. Los hallazgos de lesión arterial en TC incluyen extravasación de contraste, formación de pseudoaneurisma, estrechamiento arterial abrupto, pérdida de opacificación del segmento arterial afecto y formación de fístulas arteriovenosas. Es esencial valorar la presencia y extensión de disección arterial, puesto que marca la estrategia quirúrgica. Roturas de la íntima con obliteración de la luz o trombosis requieren tratamiento inmediato para restablecer flujo vascular distal a la lesión. El espasmo arterial severo puede simular obstrucción parcial o completa en TC. Ante la sospecha de vasoespasmo es útil el estudio mediante Eco Doppler y/o monitorización de pulsos distales continua. El uso de vasodilatadores previo a angiografía convencional puede ser útil para la valoración. La angiografía convencional es alternativa ante estudios no diagnósticos: artefacto de “streaking” en casos en los que el mecanismo lesional deje residuos metálicos en región a estudio, paciente no colaborador, inicio del escaneo a destiempo por error en bolus tracking o tiempo de adquisición manual, etc.
Bibliografía:
Rieger M, Mallouhi A, Tauscher T, Lutz M, Jaschke WR. Traumatic Arterial Injuries of the Extremities: Initial Evaluation with MDCT Angiography. [cited 2021 Jun 20]; Available from: www.ajronline.org Miller-Thomas MM, West – O Clark, Cohen AM. PERIPHERAL VASCULAR DIAGNOSIS AND INTERVENTIONS S133 Diagnosing Traumatic Arterial Injury in the Extremities with CT Angiography: Pearls and Pitfalls 1 LEARNING OBJECTIVES FOR TEST 4 CME FEATURE. [cited 2021 Jun 20]; Available from: http://www.rsna.org/education/rg_cme.html