Hospital: Complejo Hospitalario de Jaén
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Marta Herruzo Rivas, Alberto Hermoso Torres, Antonio José García Sánchez,
Presentación:
Paciente varón de 40 años consumidor de cocaína y heroína que acude a urgencias por malestar general. Refiere vómitos alimenticios tras los cuales comienza con dolor costal brusco, disnea, nerviosismo, sudoración y malestar general. A la exploración presentaba abdomen distendido y duro a la palpación y la analítica mostraba leucocitosis (19000) con neutrofilia y creatinina 1.7. La radiografía de tórax evidenció un neumotórax izquierdo. Se completó estudio con TC donde se observó neumomediastino por encima del diafragma y periaórtico, neumotórax leve izquierdo y gran derrame pleural ipsilateral. Hallazgos que sugirieron perforación de esófago distal, posible Síndrome de Boerhaave. El paciente fue intervenido quirúrgicamente confirmando la existencia de dos perforaciones en regiones posterolateral derecha e izquierda del esófago distal. Evolucionó correctamente.
Discusión:
La perforación esofágica es una patología relativamente rara pero grave, que sin tratamiento puede progresar a mediastinitis y shock séptico. Sus manifestaciones clínicas clásicas son: vómitos, dolor torácico y enfisema mediastínico (Tríada de Macler). Sin embargo, a menudo se presenta con signos clínicos inespecíficos (hipotensión, sepsis, fiebre), pudiendo confundirse con IAM, disección aórtica o patología abdominal. Las alteraciones visibles en la TC pueden ser la primera pista para sugerir el diagnóstico hasta en el 30% de los casos. Las principales causas son traumática, espontánea, neoplásica o infecciosa. Dentro de las causas espontáneas incluimos el síndrome de Boerhaave; que consiste en una rotura transmural del esófago, más frecuente en lado izquierdo y distal del esófago, con salida de la sangre hacia el mediastino. Es más frecuente en hombres y se relaciona con vómitos violentos y consumo de alcohol. Clínicamente se presenta con un cuadro brusco de dolor, vómitos, neumotórax, enfisema subcutáneo y shock. Constituye una situación grave que requiere tratamiento quirúrgico urgente. El signo radiológico clásico es la “V de Naclerio”, que corresponde a enfisema mediastínico lineal en ángulo costovertebral izdo (entre aorta inferior y diafragma). Frecuentemente asocia derrame pleural izquierdo. Cuando se administra contraste oral se observa extravasación del mismo hacia el mediastino inferior y la cavidad pleural (generalmente izquierda, ya que la porción distal del esófago está en contacto con ella). Suele asociar hidroneumotórax.
Conclusión:
La perforación esofágica es una patología relativamente rara pero grave, que sin tratamiento puede progresar a mediastinitis y shock séptico. Sus manifestaciones clínicas clásicas son: vómitos, dolor torácico y enfisema mediastínico (Tríada de Macler). Sin embargo, a menudo se presenta con signos clínicos inespecíficos (hipotensión, sepsis, fiebre), pudiendo confundirse con IAM, disección aórtica o patología abdominal. Las alteraciones visibles en la TC pueden ser la primera pista para sugerir el diagnóstico hasta en el 30% de los casos. Las principales causas son traumática, espontánea, neoplásica o infecciosa. Dentro de las causas espontáneas incluimos el síndrome de Boerhaave; que consiste en una rotura transmural del esófago, más frecuente en lado izquierdo y distal del esófago, con salida de la sangre hacia el mediastino. Es más frecuente en hombres y se relaciona con vómitos violentos y consumo de alcohol. Clínicamente se presenta con un cuadro brusco de dolor, vómitos, neumotórax, enfisema subcutáneo y shock. Constituye una situación grave que requiere tratamiento quirúrgico urgente. El signo radiológico clásico es la “V de Naclerio”, que corresponde a enfisema mediastínico lineal en ángulo costovertebral izdo (entre aorta inferior y diafragma). Frecuentemente asocia derrame pleural izquierdo. Cuando se administra contraste oral se observa extravasación del mismo hacia el mediastino inferior y la cavidad pleural (generalmente izquierda, ya que la porción distal del esófago está en contacto con ella). Suele asociar hidroneumotórax.
Bibliografía:
Ali D, Detroz A, Gorur Y, et al. Abrupt Severe Chest Pain and Vomiting: Remember to Think of a Ruptured Oesophagus (Boerhaave Syndrome). Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(10):001265. Ruibal,MC, Martinez A, Baleato S. Perforación esofágica: espectro de hallazgos radiológicos. Congreso nacional SERAM, 2008 White CS, Templeton PA, Attar S. Esophageal perforation: CT findings. AJR 1993;160: 767-770 Backer CL et al. Computed tomography in patients with esophageal perforation. Chest 1990; 98: 1078-80