Hospital: H. U Puerta de Hierro Majadahonda
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Maria Ibnoulkhatib, Cristina Cortés Leon, Jorge El-khatib Nuñez, Lucía Gomez-Pimpollo García, Luis Rubio Romero, Beatriz Brea Álvarez,
Presentación:
Mujer de 62 años con buena situación basal que acude a urgencias por deterioro cognitivo agudo del despertar. Vista por última vez por la noche asintomática, al despertarla la encuentran estuporosa y sin respuesta a estímulos, con Glasgow de 5, anisocoria pupilar, sin respuesta a órdenes, moviliza las 4 extremidades espontáneamente y muestra reflejo cutáneo plantar extensor bilateral. Asocia arritmias. Ante estos hallazgos se solicita un TC de cráneo urgente sin contraste que muestra hipodensidad talámica bilateral y simétrica sugestivas de lesión isquémica establecida. Se completa el estudio con RM cerebral en la que se visualizan áreas con restricción a la difusión de distribución simétrica que se extienden en la región paramediana bilateral del mesencéfalo, porción anterior de la sustancia gris periacueductal y extensión a porciones ventromediales de ambos tálamos. Se acompaña de hiperintensidad en T2/FLAIR e hipointensidad en secuencias potenciadas en T1. Este comportamiento de intensidad de señal es sugestivo de lesiones isquémicas agudas o subagudas precoces. Dada la distribución de las lesiones y afectación bilateral y simétrica se debe considerar la existencia de una variante anatómica de arteria de Percheron única en territorio de la arteria cerebral posterior
Discusión:
El tálamo es irrigado por numerosas arterias perforantes que se originan de la arteria comunicante posterior y arteria cerebral posterior (ACP). Entre ellas las arterias talámicas paramediales que presentan numerosas variantes anatómicas siendo una de ellas la presencia de arteria de Percheron única que sale del segmento P1 de una de las ACP e irriga ambos tálamos y parte del mesencéfalo. Si bien nuestra paciente presenta una clínica típica de accidente cerebrovascular agudo, la afectación talámica y mesencefálica tiene un cuadro clínico de presentación muy variable que abarca desde alteración de la conciencia, memoria, hemiplejia, ataxia y discinesia hasta afectación de pares craneales. Esta variabilidad clínica junto al hecho de que es frecuente que el infarto bitalámico pase desapercibido en el TC craneal en la fase aguda y que debido al pequeño tamaño de la arteria de Percheron es frecuente no demostrar la presencia de dicha variante en el angio TC, hace que esta entidad sea de difícil diagnóstico. Es importante aumentar el grado de sospecha para realizar un diagnóstico correcto y beneficiar al paciente del tratamiento adecuado dentro de la ventana terapeutica en fase aguda. Ante todo paciente con síntomas neurológicos poco definidos, sin una clara clínica de un territorio vascular, es importante tener en cuenta la patología bitalámica como posibilidad diagnóstica. También habría que tenerla en cuenta en todo paciente con disociación clínico – radiológica con un bajo nivel de conciencia marcado y un TC craneal poco expresivo y por último en todo paciente con una hipodensidad focal bilateral en ambos tálamos en ausencia de signos de trombosis venosa.
Conclusión:
El tálamo es irrigado por numerosas arterias perforantes que se originan de la arteria comunicante posterior y arteria cerebral posterior (ACP). Entre ellas las arterias talámicas paramediales que presentan numerosas variantes anatómicas siendo una de ellas la presencia de arteria de Percheron única que sale del segmento P1 de una de las ACP e irriga ambos tálamos y parte del mesencéfalo. Si bien nuestra paciente presenta una clínica típica de accidente cerebrovascular agudo, la afectación talámica y mesencefálica tiene un cuadro clínico de presentación muy variable que abarca desde alteración de la conciencia, memoria, hemiplejia, ataxia y discinesia hasta afectación de pares craneales. Esta variabilidad clínica junto al hecho de que es frecuente que el infarto bitalámico pase desapercibido en el TC craneal en la fase aguda y que debido al pequeño tamaño de la arteria de Percheron es frecuente no demostrar la presencia de dicha variante en el angio TC, hace que esta entidad sea de difícil diagnóstico. Es importante aumentar el grado de sospecha para realizar un diagnóstico correcto y beneficiar al paciente del tratamiento adecuado dentro de la ventana terapeutica en fase aguda. Ante todo paciente con síntomas neurológicos poco definidos, sin una clara clínica de un territorio vascular, es importante tener en cuenta la patología bitalámica como posibilidad diagnóstica. También habría que tenerla en cuenta en todo paciente con disociación clínico – radiológica con un bajo nivel de conciencia marcado y un TC craneal poco expresivo y por último en todo paciente con una hipodensidad focal bilateral en ambos tálamos en ausencia de signos de trombosis venosa.
Bibliografía:
1. Khanni, J., Casale, J., Koek, A., Espinosa del Pozo, P. and Espinosa, P., 2018. Artery of Percheron Infarct: An Acute Diagnostic Challenge with a Spectrum of Clinical Presentations. Cureus,. 2. Kheiralla, O., 2021. Artery of Percheron infarction a rare anatomical variant and a diagnostic challenge: Case report. Radiology Case Reports, 16(1), pp.22-29. 3. Lazzaro, N., Wright, B., Castillo, M., Fischbein, N., Glastonbury, C., Hildenbrand, P., Wiggins, R., Quigley, E. and Osborn, A., 2010. Artery of Percheron Infarction: Imaging Patterns and Clinical Spectrum. American Journal of Neuroradiology, 31(7), pp.1283-1289. 4. Cassourret, G., Prunet, B., Sbardella, F., Bordes, J., Maurin, O. and Boret, H., 2010. Ischemic Stroke of the Artery of Percheron with Normal Initial MRI: A Case Report. Case Reports in Medicine, 2010, pp.1-4.