Hospital: H.U. Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Maria del Prado Reyero Lafuente, Lucía Gómez Pimpollo García, Miguel Ángel Pastrana Ledesma, Enrique Adolfo Van den Brule Roriguez de Medina, Paulino García Benedito, Ana Piazza Dobarganes,
Presentación:
Varón de 72 años que acude a urgencias por sufrir desde hace 3 días dolor inguinal derecho que ha ido en aumento y se irradia hasta la rodilla por la cara interna del muslo. A la exploración se objetiva aumento del diámetro del muslo, empastado, enrojecido y caliente, doloroso a la palpación. El izquierdo muestra hallazgos parecidos pero en menor medida. Como antecedentes personales destaca prostatectomía radical en Octubre 2013 por Carcinoma de próstata Gleason 7 (3+4) pT3 N0 con infiltración de la uretra prostática, invasión linfovascular y perineural y márgenes positivos. Recibió 34 ciclos de radioterapia que finalizó en Marzo de 2014. En Julio de 2014 se realizó uretrotomía interna con láser por estenosis postquirúrgica que precisó varias dilataciones posteriores. Implante de prótesis de pene en julio de 2018. Se comenta con radiología de urgencias decidiendo realizar una TC que objetiva engrosamiento de la musculatura adductora derecha con una imagen líquida central de 1 cm de espesor. Esta se extiende hasta la inserción muscular proximal y se continúa por el interior de la sínfisis hasta la cara anterior de la vejiga. Se comprueba la repleción de la imagen con el contraste fugado desde la vejiga hacia la sínfisis en una fase excretora realizada tras pinzar la sonda.
Discusión:
El diagnóstico es de fístula pubovesical con amplia reacción inflamatoria loco regional en la musculatura adductora de ambos muslos, con claro predominio derecho, donde se identifica un abceso tubular largo. El desarrollo de fístulas pubovesicales es una complicación rara en el curso del tratamiento del Cáncer de próstata. El tratamiento con RT seguido del desarrollo de estenosis uretrales o contractura del cuello vesical que requieren intervenciones posteriores parecen estar asociados al desarrollo de estas fístulas. Se ha descrito que pueden desarrollarse entre 2 y 27 años tras el tratamiento de radioterapia. Los síntomas más comunes son el dolor púbico y la inflamación de los tejidos circundantes, que suele limitarse a la zona púbica, aunque la extensión a la raíz del muslo no es rara. La técnica ideal para valorar esta alteración es la RM ya que evalúa mejor los tejidos blandos. Si el estado del paciente lo permite y hay una sospecha clínica en este sentido, se puede esperar a su realización. No obstante, con la TC se puede llegar al diagnóstico, sobretodo en un contexto de urgencias sin una sospecha clínica clara, como ocurrió con nuestro paciente. La fase venosa que se realiza habitualmente en abdomen permite el estudio de los tejidos blandos y una fase excretora posterior puede llegar a dibujar el recorrido de la fístula. El tiempo de realización de la fase excretora es muy variable, aunque no es aconsejable antes de los 7 minutos. Nosotros la realizamos a los 50 minutos, que fue el tiempo que transcurrió entre que analizamos las imágenes, decidimos realizarla, esperamos tras pinzar la sonda y se ejecutó. Facilitan la repleción de la fístula el pinzamiento de la sonda, si la hubiera, y la posición en decúbito prono.
Conclusión:
El diagnóstico es de fístula pubovesical con amplia reacción inflamatoria loco regional en la musculatura adductora de ambos muslos, con claro predominio derecho, donde se identifica un abceso tubular largo. El desarrollo de fístulas pubovesicales es una complicación rara en el curso del tratamiento del Cáncer de próstata. El tratamiento con RT seguido del desarrollo de estenosis uretrales o contractura del cuello vesical que requieren intervenciones posteriores parecen estar asociados al desarrollo de estas fístulas. Se ha descrito que pueden desarrollarse entre 2 y 27 años tras el tratamiento de radioterapia. Los síntomas más comunes son el dolor púbico y la inflamación de los tejidos circundantes, que suele limitarse a la zona púbica, aunque la extensión a la raíz del muslo no es rara. La técnica ideal para valorar esta alteración es la RM ya que evalúa mejor los tejidos blandos. Si el estado del paciente lo permite y hay una sospecha clínica en este sentido, se puede esperar a su realización. No obstante, con la TC se puede llegar al diagnóstico, sobretodo en un contexto de urgencias sin una sospecha clínica clara, como ocurrió con nuestro paciente. La fase venosa que se realiza habitualmente en abdomen permite el estudio de los tejidos blandos y una fase excretora posterior puede llegar a dibujar el recorrido de la fístula. El tiempo de realización de la fase excretora es muy variable, aunque no es aconsejable antes de los 7 minutos. Nosotros la realizamos a los 50 minutos, que fue el tiempo que transcurrió entre que analizamos las imágenes, decidimos realizarla, esperamos tras pinzar la sonda y se ejecutó. Facilitan la repleción de la fístula el pinzamiento de la sonda, si la hubiera, y la posición en decúbito prono.
Bibliografía:
Matsushita K, Ginsburg L, Mian BM, De E, Chughtai BI, Bernstein M, et al. Pubovesical fistula: a rare complication after treatment of prostate cancer. Urology. 2012;80(2):446-51. Aras, Omer & Sayman, Haluk. (2021). Complicated pubovesical fistula on PET/CT and MRI. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 10.1007/s00259-021-05305-3. Osterberg EC, Vanni AJ, Gaither TW, Awad MA, Broghammer JA, Pate SC, et al. Radiation-induced complex anterior urinary fistulation for prostate cancer: a retrospective multicenter study from the Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons (TURNS). World J Urol. 2017;35(7):1037-43.