Hospital: Hospital de Poniente
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Jonathan Suárez Juárez, Esther Cañete Celestino, María del Pilar Gómez-Angulo Montero, María de Gádor López Martín, José Carlos Sánchez Sánchez,
Presentación:
Varón de 23 años que acude al servicio de urgencias del hospital de Poniente derivado de atención primaria por inflamación submandibular con fiebre de 39,5ºC, sin exudado amigdalar. Refiere clínica de un día de evolución, con dolor e inflamación junto con odontalgia molar. En la exploración física presenta regular estado general, tensión y saturación normales. Destaca la induración submandibular bilateral con imposibilidad de realizar apertura oral. Se solicita analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, destacando leucocitosis (28.270) con neutrofilia (84%) y PCR de 17,24. Tras interconsultar con el otorrino, quien objetiva boca séptica, crepitación en el cuello, empastamiento y edema en región submandibular, se comenta el caso con radióloga de guardia, realizándose TCMD de cuello con contraste I.V (ver pie de foto) y, ante los hallazgos descritos, se diagnostica al paciente de fascitis cervical necrotizante y se remite al hospital de referencia para valoración urgente por parte de maxilofacial. El paciente permanece ingresado y es intervenido, realizándose drenaje. Empeora al día siguiente, decidiéndose su ingreso en UCI. Tras varios días mejora y a la semana siguiente se decide el alta ante la mejoría del cuadro.
Discusión:
La fascitis necrotizante es una entidad poco frecuente pero de extrema gravedad, tal como muestra su mortalidad, que se eleva hasta un 70% según distintos autores. Está ocasionada por múltiples gérmenes, responsables de la alta mortalidad ante una relación simbiótica y sinérgica entre microbios aeróbicos y anaeróbicos. La afectación local ocurre por distintas enzimas bacterianas, extendiéndose por los distintos planos aponeuróticos del cuello. El proceso puede continuar hasta el tórax, con riesgo de mediastinitis. Paralelamente hay liberación de exotoxinas a la circulación, con compromiso sistémico y riesgo de sepsis y fallo multiorgánico. Los factores desencadenantes de esta patología son variados, pudiendo provenir de una caries dentaria como es el caso descrito, aunque en términos absolutos es poco frecuente. Generalmente se trata de pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o alcohólicos, entre otros. Sin embargo, este paciente no destacaba por sus antecedentes personales (ausentes), más allá de una deficiente higiene bucodental. Actualmente se considera la TCMD como prueba complementaria de elección para el diagnóstico en sus primeras fases, debido a que objetiva en fases precoces la afectación de musculatura intrínseca del cuello y la afectación aponeurótica. La afectación de la fascia profunda, junto a la fascia superficial, con presencia de gas, ya nos deben hacer pensar en fascitis necrotizante como opción diagnóstica. También es de destacar la poca afectación de partes blandas frente al abundante enfisema, que no es más que un signo indirecto de presencia de necrosis (y por tanto de gravedad). El tratamiento de primera línea es el desbridamiento precoz con antibiótico que cubra flora aeróbica y anaeróbica, junto con soporte vital del cuadro séptico si se produjese. Por este motivo el radiólogo no debe errar en el diagnóstico porque determina el tratamiento precoz, íntimamente ligado a la reducción de la mortalidad.
Conclusión:
La fascitis necrotizante es una entidad poco frecuente pero de extrema gravedad, tal como muestra su mortalidad, que se eleva hasta un 70% según distintos autores. Está ocasionada por múltiples gérmenes, responsables de la alta mortalidad ante una relación simbiótica y sinérgica entre microbios aeróbicos y anaeróbicos. La afectación local ocurre por distintas enzimas bacterianas, extendiéndose por los distintos planos aponeuróticos del cuello. El proceso puede continuar hasta el tórax, con riesgo de mediastinitis. Paralelamente hay liberación de exotoxinas a la circulación, con compromiso sistémico y riesgo de sepsis y fallo multiorgánico. Los factores desencadenantes de esta patología son variados, pudiendo provenir de una caries dentaria como es el caso descrito, aunque en términos absolutos es poco frecuente. Generalmente se trata de pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o alcohólicos, entre otros. Sin embargo, este paciente no destacaba por sus antecedentes personales (ausentes), más allá de una deficiente higiene bucodental. Actualmente se considera la TCMD como prueba complementaria de elección para el diagnóstico en sus primeras fases, debido a que objetiva en fases precoces la afectación de musculatura intrínseca del cuello y la afectación aponeurótica. La afectación de la fascia profunda, junto a la fascia superficial, con presencia de gas, ya nos deben hacer pensar en fascitis necrotizante como opción diagnóstica. También es de destacar la poca afectación de partes blandas frente al abundante enfisema, que no es más que un signo indirecto de presencia de necrosis (y por tanto de gravedad). El tratamiento de primera línea es el desbridamiento precoz con antibiótico que cubra flora aeróbica y anaeróbica, junto con soporte vital del cuadro séptico si se produjese. Por este motivo el radiólogo no debe errar en el diagnóstico porque determina el tratamiento precoz, íntimamente ligado a la reducción de la mortalidad.
Bibliografía:
Becker M, Zbären P, Hermans R. Necrotizing fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and management. Radiology, 1997; 202(2):471-6, https://doi.org/10.1148/radiology.202.2.9015076. Woong Song C, Joong Yoon H, Woon Jung D. Cervical necrotizing fasciitis caused by dental infection. Maxillo facial plastic and reconstructive surgery. 2014; 36(2): 67-72. http://dx.doi.org/10.14402/jkamprs.2014.36.2.67 Carbonetti F, Cremona A, Carusi V. The role of contrast enhanced computed tomography in the diagnosis of necrotizing fasciitis and comparison with the laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis. La radiología médica. 2016; 121(2); 106-21. https://doi.org/10.1007/s11547-015-0575-4