Hospital: Hospital Universitario Donostia
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Laura Cavero Barreras, Alicia Espinal Soria, Nahia Lizarraga Oroz, Javier Cuetos Fernández, Josu Badiola Molinuevo, José Burgos Ruiz.,
Presentación:
Varón de 59 años que acude a urgencias por dolor en hipocondrio derecho (HD) de 24 horas de evolución y dos episodios de vómitos alimenticios. A la exploración se encuentra afebril, con defensa en HD y Murphy positivo. En la analítica se observan los siguientes parámetros: leucocitosis con desviación izquierda y elevación de PCR, con normalidad de lipasa, bilirrubina y enzimas de colestasis. Se realiza ecografía abdominal visualizándose la vesícula hidrópica, con engrosamiento parietal (5-6 mm) y completamente replecionada de barro tumefacto. Asimismo, se observan marcados cambios inflamatorios de la grasa perivesicular, con un dudoso área de adelgazamiento parietal en fundus y una llamativa cantidad de líquido adyacente. Ante la sospecha de colecistitis aguda complicada, se completa el estudio con TC abdomino-pélvico en fase portal. En el TC se aprecia una vesícula hidrópica con contenido en su interior y ausencia de realce parietal de manera difusa. Además, se observan marcados cambios inflamatorios de la grasa, líquido perivesicular y engrosamiento de la fascia pararrenal anterior derecha. Los hallazgos radiológicos sugieren una colecistitis gangrenosa. Se ingresa al paciente en planta de cirugía general con antibioterapia intravenosa y se lleva a cabo una intervención quirúrgica urgente.
Discusión:
La colecistitis gangrenosa es una complicación de la colecistitis aguda que ocurre en un 2-29% de los casos según las series. Se trata de una entidad más prevalente en pacientes ancianos con factores de riesgo cardiovascular, principalmente en diabéticos. Este tipo de colecistitis se desarrolla cuando se produce una distensión severa de la vesícula, condicionando una necrosis isquémica de su pared. La colecistitis gangrenosa tiene una mayor morbimortalidad que la colecistitis aguda no complicada, ya que conlleva un mayor riesgo de perforación y desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, es necesario realizar un diagnóstico precoz para tratar inmediatamente a estos pacientes y de esta manera, mejorar su pronóstico. Las pruebas de imagen serán indispensables para sugerir el diagnóstico, ya que la clínica es a menudo inespecífica. En la ecografía, los hallazgos que harán sospechar el diagnóstico de esta entidad son: un engrosamiento irregular de la pared vesicular, membranas intraluminales, colecciones intraparietales y abundantes cambios inflamatorios de la grasa y/o líquido adyacentes. Además, típicamente el Murphy ecográfico puede ser negativo por la denervación de la mucosa. Aunque el Murphy sea negativo, estos pacientes suelen presentar peor estado general con dolor abdominal y defensa generalizados, por la existencia de una peritonitis más difusa subyacente. En la TC los hallazgos que sugerirán el diagnóstico son los siguientes (de mayor a menor especificidad): gas parietal o intraluminal, membranas intraluminales de mucosa desprendida, ausencia de realce parietal de manera segmentaria o difusa y la presencia de abscesos perivesiculares. Asimismo, también es típica la presencia de abundantes alteraciones densitométricas de la grasa y líquido circundantes. Su identificación y descripción en las pruebas de imagen es importante ya que estos pacientes se beneficiarán de una colecistectomía urgente. Además, en estos casos la realización de colecistostomías como opción terapeútica está contraindicada.
Conclusión:
La colecistitis gangrenosa es una complicación de la colecistitis aguda que ocurre en un 2-29% de los casos según las series. Se trata de una entidad más prevalente en pacientes ancianos con factores de riesgo cardiovascular, principalmente en diabéticos. Este tipo de colecistitis se desarrolla cuando se produce una distensión severa de la vesícula, condicionando una necrosis isquémica de su pared. La colecistitis gangrenosa tiene una mayor morbimortalidad que la colecistitis aguda no complicada, ya que conlleva un mayor riesgo de perforación y desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, es necesario realizar un diagnóstico precoz para tratar inmediatamente a estos pacientes y de esta manera, mejorar su pronóstico. Las pruebas de imagen serán indispensables para sugerir el diagnóstico, ya que la clínica es a menudo inespecífica. En la ecografía, los hallazgos que harán sospechar el diagnóstico de esta entidad son: un engrosamiento irregular de la pared vesicular, membranas intraluminales, colecciones intraparietales y abundantes cambios inflamatorios de la grasa y/o líquido adyacentes. Además, típicamente el Murphy ecográfico puede ser negativo por la denervación de la mucosa. Aunque el Murphy sea negativo, estos pacientes suelen presentar peor estado general con dolor abdominal y defensa generalizados, por la existencia de una peritonitis más difusa subyacente. En la TC los hallazgos que sugerirán el diagnóstico son los siguientes (de mayor a menor especificidad): gas parietal o intraluminal, membranas intraluminales de mucosa desprendida, ausencia de realce parietal de manera segmentaria o difusa y la presencia de abscesos perivesiculares. Asimismo, también es típica la presencia de abundantes alteraciones densitométricas de la grasa y líquido circundantes. Su identificación y descripción en las pruebas de imagen es importante ya que estos pacientes se beneficiarán de una colecistectomía urgente. Además, en estos casos la realización de colecistostomías como opción terapeútica está contraindicada.
Bibliografía:
– Bennett GL, Rusinek H, Lisi V. CT findings in acute gangrenous cholecystitis. American Journal of Roentrenology. 2002; Volume 178: 275-281. DOI: 10.2214/ajr.178.2.1780275 – Hanbidge AE, Buckler PM, O’Malley ME. Imaging Evaluation for acute pain