Hospital: Hospital Universitario Guadalajara
Ciudad:
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Aut@r o Autores: Lucía Bonilla López, Lidia Nicolás Liza, Carlos Miguel Marco Schulke, Lucía Gil Abadía, Nelson Felipe Alemán Mahecha, Sonia Rebeca Vallejo Rivera,
Presentación:
Varón de 88 años acude a urgencias por dolor abdominal y fiebre de 48 horas. En la analítica elevación de reactantes de fase aguda con leucocitosis y elevación de enzimas hepáticas. Ante la sospecha de sepsis abdominal de origen desconocido se solicita TC complementario. En TC abdominopélvico con contraste intravenoso en fase portal se visualiza una gran LOE hepática localizada en los segmentos VI-VII. Es redondeada, de aspecto multiloculado y parcialmente encapsulada, identificando finos septos que realzan discretamente. Tiene contenido hipodenso (atenuación ligeramente superior a la del agua) que no capta contraste. En ecografía complementaria se muestra como una masa ecogénica con halo periférico irregular e hipoecoico. Estos hallazgos son típicos de absceso hepático piógeno multiloculado. En el resto del estudio se identifica perforación del bulbo duodenal por cuerpo extraño enclavado. Se trata de una estructura intraluminal, lineal (2.5 cm) y radiodensa que atraviesa la pared duodenal alcanzando el espacio subhepático. Asocia burbujas de gas extraluminales y discreta trabeculación de la grasa locorregional. Se realiza laparotomía exploradora que confirma perforación duodenal por cuerpo extraño (espina de pescado) y, en un segundo tiempo, drenaje percutáneo del absceso hepático con cultivo positivo para S. intermedius, habitual del tracto gastrointestinal.
Discusión:
El absceso piógeno hepático es una acumulación localizada de pus por un proceso infeccioso bacteriano que conlleva destrucción del parénquima. Puede desarrollarse a través de cinco rutas principales: extensión directa, biliar (colangitis ascendente), vena porta (pileflebitis), arteria hepática (septicemia) o traumatismo (cerrado o penetrante). La mayoría son polimicrobianos, siendo Klebsiella pneumoniae y E.Coli más frecuentes, y el género Streptococcus los asociados a perforación intestinal. El perfil clínico más común es fiebre, dolor en hipocondrio derecho e izquierdo, hepatomegalia dolorosa, elevación de leucocitos y fosfatasa alcalina sérica. Las características radiológicas por TC son variables según el origen y el tiempo de evolución. Generalmente aparece una masa hipodensa, redondeada y bien definida, siendo un dato clave el signo del ‘racimo’ que consiste en varias acumulaciones periféricas multiloculadas de pus que confluyen en una única cavidad. Puede identificarse realce de tabiques y del borde / cápsula junto con anillo externo de baja atenuación (signo de “doble diana”). En ocasiones, aparece gas (burbujas o niveles) y anomalías de perfusión en parénquima circundante. Comúnmente la infección se extiende al espacio subfrénico asociando atelectasia del LID y derrame pleural. El diagnóstico diferencial incluye abscesos amebianos, metástasis necróticas tratadas, quiste hidatídico o cistoadenocarcinoma biliar. El pronóstico es bueno con tratamiento médico y aspiración. Por otro lado, la incidencia de perforación intestinal por cuerpo extraño es baja y el diagnóstico difícil porque puede ser incompleta o no presentar sintomatología aguda. Objetos alargados y afilados pueden enclavarse en puntos de estenosis o acodamiento pronunciado como el duodeno, localización que tiene más complicaciones que otros segmentos por su cercanía a estructuras como el hígado. El absceso hepático, aunque raro, es una de ellas y puede diseminarse por las vías descritas anteriormente. La TC abdominal es muy sensible para detectar cuerpos extraños y valorar complicaciones como obstrucción, perforación o abscesos.
Conclusión:
El absceso piógeno hepático es una acumulación localizada de pus por un proceso infeccioso bacteriano que conlleva destrucción del parénquima. Puede desarrollarse a través de cinco rutas principales: extensión directa, biliar (colangitis ascendente), vena porta (pileflebitis), arteria hepática (septicemia) o traumatismo (cerrado o penetrante). La mayoría son polimicrobianos, siendo Klebsiella pneumoniae y E.Coli más frecuentes, y el género Streptococcus los asociados a perforación intestinal. El perfil clínico más común es fiebre, dolor en hipocondrio derecho e izquierdo, hepatomegalia dolorosa, elevación de leucocitos y fosfatasa alcalina sérica. Las características radiológicas por TC son variables según el origen y el tiempo de evolución. Generalmente aparece una masa hipodensa, redondeada y bien definida, siendo un dato clave el signo del ‘racimo’ que consiste en varias acumulaciones periféricas multiloculadas de pus que confluyen en una única cavidad. Puede identificarse realce de tabiques y del borde / cápsula junto con anillo externo de baja atenuación (signo de “doble diana”). En ocasiones, aparece gas (burbujas o niveles) y anomalías de perfusión en parénquima circundante. Comúnmente la infección se extiende al espacio subfrénico asociando atelectasia del LID y derrame pleural. El diagnóstico diferencial incluye abscesos amebianos, metástasis necróticas tratadas, quiste hidatídico o cistoadenocarcinoma biliar. El pronóstico es bueno con tratamiento médico y aspiración. Por otro lado, la incidencia de perforación intestinal por cuerpo extraño es baja y el diagnóstico difícil porque puede ser incompleta o no presentar sintomatología aguda. Objetos alargados y afilados pueden enclavarse en puntos de estenosis o acodamiento pronunciado como el duodeno, localización que tiene más complicaciones que otros segmentos por su cercanía a estructuras como el hígado. El absceso hepático, aunque raro, es una de ellas y puede diseminarse por las vías descritas anteriormente. La TC abdominal es muy sensible para detectar cuerpos extraños y valorar complicaciones como obstrucción, perforación o abscesos.
Bibliografía:
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