Introducción
Las lesiones torácicas son frecuentes en pacientes politraumatizados severos y pueden incrementar en forma importante la mortalidad. En este capítulo no pretendemos hacer una revisión de las lesiones torácicas traumáticas que el radiólogo puede encontrar en su práctica clínica sino más bien enfocarnos en dos áreas que son particularmente importantes: lesiones aorticas y diafragmáticas. Debido a su potencial morbilidad y mortalidad, el diagnóstico tardío de estas dos lesiones pueden tener consecuencias catastróficas y los radiólogos deben estar familiarizado con causas potenciales de error al establecer estos diagnósticos.
La evaluación clínica del abdomen en pacientes politraumatizados es difícil y notoriamente imprecisa y algunas lesiones abdominales pueden pasan desapercibidas particularmente las intestinales y pancreáticas. Estas últimas son una causa importante del incremento en la morbilidad y mortalidad en los pacientes que sobreviven las fases iniciales luego de un politraumatismo importante. Durante la resucitación inicial el objetivo principal es detectar hemorragia catastrófica importante en el caso del abdomen la evaluación del hemoperitoneo se efectúa mediante el uso del ultrasonido FAST; sin embargo, es importante anotar que no todas las lesiones abdominales se acompañan de hemoperitoneo. Paciente hemodinámicamente inestables con hemoperitoneo son llevados inmediatamente a cirugía para una laparotomía exploratoria pero en la mayoría de los pacientes se realizan exámenes diagnósticos adicionales y en el caso de pacientes politraumatizados generalmente son sometidos a una tomografía de cuerpo entero.
Lesiones traumáticas de la Aorta
Los radiólogos interpretando estudios en pacientes politraumatizados deben tener especial cuidado en evitar errores diagnósticos en la evaluación de las lesiones traumáticas de la Aorta torácica y abdominal.
Causas más frecuentes de Errores diagnósticos:
Variantes anatómicas.
Variantes anatómicas normales pueden ser otra fuente de confusión diagnostica. La mayoría de estas variantes anatómicas son visualizadas en la región del istmo aórtico, el cual es también el sitio más frecuente de lesiones traumáticas aorticas.
Algunas de las variantes anatómicas que pueden ser confundidas con patología incluyen el remanente y el divertículo del ducto, aorta en uso y el origen en forma de infundíbulo de las ramas arteriales bronquiales e intercostales.
En el sitio de origen del ductus arteriosos puede persistir una pequeña irregularidad en la pared aortica denomina como el remanente del ductus, el cual con frecuencia presenta una calcificación lineal que permite diferenciarlo de una verdadera lesión aortica. En esta misma región una protuberancia en el sitio de origen embrionario del ductus llamado el divertículo del ductus se puede visualizar con relativa frecuencia en la población general entre un 9- 33 % de los pacientes normales. La apariencia típica del divertículo es bordes convexos bien definidos formando márgenes obtusos con el lumen aórtico y su localización característica es la superficie inferior del istmo de la aorta torácica. La ausencia de levantamiento intimal y hematoma mediastinal o peri aórtico también ayuda a diferenciarlo de algunas de las lesiones traumáticas aorticas más frecuentes como los pseudoneurismas. Un estrechamiento congénito de la aorta alrededor del ligamiento arterioso puede persistir en pacientes adultos y ser visualizado hasta un 16 % de la población general y se acompaña de una dilación fusiforme distal al sitio de estrechamiento. Esta variante anatómica normal se conoce como la aorta en forma de huso y no debe ser confundida con patología aórtica.
Ocasionalmente el origen o infundíbulo de ramas arteriales bronquiales o intercostales cerca de la región del istmo aórtico puede ocasionar dilemas diagnósticos, para establecer su diagnóstico es importante seguir las mismas normas que permiten diagnosticarlas como infundíbulos arteriales en otras regiones anatómicas del cuerpo:
Usualmente tienen una forma piramidal o cónica y la arteria se origina desde el vértice de este cono. Adicionalmente la evaluación de imágenes subsecuentes superiores o inferiores al origen de la arteria permite establecer que se trata de infundíbulos arteriales. Debido a que estas arterias son de muy pequeño tamaño puede ser de gran utilidad revisar los cortes más finos de 1.5 milímetros para evitar errores diagnósticos. En aproximadamente el 1% de los pacientes se pude presentar un origen aberrante de la arteria subclavia derecha. Es importante recordar que esta arteria subclavia pude originarse en un gran infundíbulo conocido como el divertículo de kommerell.
La evaluación rutinaria de reconstrucción MPR e imágenes tridimensionales son de gran utilidad para confirmar estas variante anatómicas normales.
Relacionados con la técnica del estudio.
Los artificios más frecuente son aquellos ocasionados por endurecimiento del haz, pulsación, movimiento y los relacionados con fenómeno de flujo.
Estos artefactos son más frecuentes en la aorta ascendente como resultado de alta concentración de medio de contraste en la vena cava superior y el mayor diámetro corporal en la región escapulo torácica y pueden simular un levantamiento de la íntima o disección y en general pueden ser diferenciados de verdaderas lesiones traumáticas aorticas por qué se extienden más allá del contorno vascular hacía las estructuras adyacentes.
Artificios de pulsación ocurren con más frecuencia en la raíz aortica y la aorta ascendente y también pueden simular levantamiento intímales o disecciones aorticas, en general los artificios de pulsación también pueden ser diferenciados de una verdadera patología traumática con disección porque se continúan hacia las estructuras aledañas más allá del contorno aórtico y puede ser visualizados en estructuras vasculares adyacentes. Es de gran utilidad evaluar la arteria pulmonar principal la cual usualmente demostrará un artificio de pulsación similar al visualizado en la Aorta torácica. En casos en los cuales sea difícil diferenciar un artificio de una verdadera lesión post traumática podemos repetir el estudio empleando gatilleo cardiaco.
Fenómenos de flujo pueden ocasionar imagines de defecto pobremente definidas en el lumen aórtico simulando patología. Estos artificios por fenómeno de flujo son más frecuentes cuando se utiliza un retardo de la inyección fijo especialmente en pacientes con un gasto cardiaco bajo o cuando se emplean tomógrafos de alta rapidez. Utilizar un retardo automático de la inyección puede ayudar a resolver este artificio o repetir el estudio con un retardo de la inyección de mayor duración puede ayudar a resolver casos en los cuales persiste duda diagnóstica.
Presentaciones menos frecuente de lesiones traumáticas de la Aorta o en localizaciones atípicas.
La gran mayoría de las lesiones traumáticas aorticas detectadas en los estudios por tomografía se encuentran localizadas en la región del istmo aórtico y se manifiestan como pseudoneurismas; sin embargo, es importante recordar que es esencial una evaluación cuidadosa de la totalidad de la Aorta torácica para evitar errores potenciales al no reconocer lesiones localizadas en áreas menos frecuentes como la raíz de la aorta y la aorta descuente distal a nivel de hiato aórtico. Adicionalmente debido a los grandes avances tecnológicos con mayor resolución espacial y el incremento en el uso de la TC multicorte en la evaluación de pacientes poli traumatizados, otras lesiones de menor tamaño como las lesiones aorticas mínimas son encontradas cada vez con mayor frecuencia y pueden explicar hasta un 10- 30% de las lesiones traumáticas aorticas. En la actualidad no hay un método de clasificación de la lesiones aorticas mínimas que sea aceptado universalmente pero en términos generales el termino se utiliza para describir algunas patologías especificas como los hematomas intramurales o pequeñas lesiones intimales menores de un centímetro. Los hematomas mediastinales pueden estar ausentes en pacientes con lesiones aorticas mínimas lo cual hace más difícil su detección y diagnóstico, algunos autores han reportado que estás lesiones aorticas mínimas se pueden resolver con tratamiento médico pero el pronóstico a largo plazo de este tipo de manejo aún no se conoce con certeza.
Otros autores han sugerido que este tipo de lesiones pueden progresar posteriormente con formación de pseudoaneurismas.
Lesiones Diafragmáticas
El diagnóstico de lesiones diafragmáticas con frecuencia presenta una dificultad importante ya que los hallazgos en los estudios de diagnósticos con imágenes son sutiles y pasan desapercibidos con frecuencia en los estudios iníciales. La mayoría de las lesiones diafragmáticas están asociadas con otras patologías traumáticas severas y no hay signos clínicos específicos para su diagnóstico. El diagnóstico de lesiones diafragmáticas generalmente es efectuado por estudios de imágenes o por los hallazgos quirúrgicos.
Las lesiones diafragmáticas se presentan con mayor frecuencia en pacientes con traumatismo penetrante. Las lesiones por arma de fuego explican la mayoría de lesiones penetrantes diafragmáticas, en el caso de trauma cerrado la mayoría están asociadas a accidentes automovilísticos. Las lesiones diafragmáticas por trauma penetrante son de pequeño tamaño y usualmente no se presenta con herniación de las vísceras abdominales haciendo más difícil su diagnóstico. El radiólogo que evalúa imágenes diagnósticas en pacientes con lesiones penetrantes debe evaluar con cuidado el hemidiafragma para detectar la posibilidad de pequeñas hernias diafragmáticas de la grasa mesentérica con la asistencia de reconstrucciones multiplanares. Las lesiones diafragmáticas por arma corto punzante son más frecuentes en el diafragma izquierdo porque la mayoría de los asaltantes se encuentran de frente a sus víctimas y el mayor porcentaje de la población es diestro. Las lesiones por arma de fuego pueden presentarse con similar frecuencia en el diafragma derecho e izquierdo,
La gran mayoría de las lesiones diafragmáticas que resultan a consecuencia de trauma cerrado son de gran tamaño más o menos de unos 10 centímetros de longitud y comprometen el aspecto posterolateral del diafragma izquierdo, muchos factores se han descrito como importantes para explicar el aumento de la prevalencia de las lesiones diafragmáticas izquierdas comparadas con las contralaterales. El hígado establece un efecto protector del hemidiafragma derecho, es también posible que el hígado permita ocluir los defectos diafragmáticos postraumáticos impidiendo la herniación del contenido abdominal hacia la cavidad torácica y adicionalmente el diafragma derecho es en general una estructura más resistente que el izquierdo. Es también posible que las lesiones diafragmáticas derechas no son diagnosticadas con mayor frecuencia que las del diafragma contralateral.
Hallazgos diagnósticos
Las radiografías de tórax son utilizadas con frecuencia en la evaluación inicial de pacientes politraumatizados, desafortunadamente la sensibilidad de las radiologías convencionales para El diagnóstico de lesiones diafragmáticas es baja oscilando entre un 24 a un 50 % de los casos reportados en la literatura. Los signos radiográficos más específicos en la radiografía convencional incluyen el signo del collar el cual representa una constricción de la víscera herniada en el sitio del defecto diafragmático y la visualización de una sonda nasogástrica en el estómago por encima del hemidiafragma. Desafortunadamente la mayoría de los otros hallazgos radiográficos son inespecíficos y muchas patologías pueden simular su apariencia incluyendo opacidades del espacio aéreo ocasionadas por contusión, aspiración, colapso pulmonar; eventración diafragmática, parálisis diafragmática y efusiones sub pulmonares.
La tomografía tiene una mayor sensibilidad para la evaluación de lesiones diafragmáticas por trauma cerrado oscilando entre 71 a un 90% de los casos con una especificidad de un 98 al 100%, muchos signos se han descripto en la evaluación topográfica de la lesiones diafragmáticas (tabla 1).
Otros hallazgos diagnósticos potenciales incluyen extravasación del medio de contraste dentro o alrededor del diafragma y hemotórax asociado con hemoperitoneo.
Causas potenciales de error diagnóstico en la evaluación de ruptura diafragmaticas incluyen un hemidiafragma derecho elevado como variación anatómica y hernias preexistentes congénitas o adquiridas. El índice de sospecha debe elevarse en pacientes con múltiple fracturas costales desplazadas y cuando los fragmentos costales se acercan al hemidiafragma.
Signos diagnósticos tomográficos en la evaluación de lesiones diafragmaticas penetrantes incluyen el signo de lesión contigua el cual es el más sensible para la evaluación de lesiones penetrantes diafragmáticas y se refiere a la presencia de lesiones en ambos lados del hemidiafragma, desafortunadamente este signo es inespecífico en pacientes con múltiples lesiones penetrantes. Este signo de lesiones contiguas a ambos lados del diafragma es útil para excluir lesiones penetrantes cuando no se ha visualizado un defecto diafragmático. Es importante tener cuidado en la evaluación de pacientes con heridas por arma de fuego en las cuales el efecto de cavidad temporal por la energía disipada por la lesión penetrante puede resultar en lesiones en ambos lados del diafragma sin un defecto diafragmático. El signo más específico de lesión penetrante diafragmática es una trayectoria transdiafragmática, el cual es específico incluso en pacientes con lesiones penetrantes múltiples. Este signo se refiere a un defecto diafragmático focal a lo largo de la trayectoria de la lesion penetrante. Otros signos inespecíficos incluyen un engrosamiento del diafragma, el cual pude ser una causa de error en la evaluación de lesiones penetrantes. Otras causas potenciales de error incluyen el efecto de ricochet de las balas cambiando su trayectoria al chocar contra estructuras óseas ,lesiones por arma corto punzante multiples por encima y debajo del diafragma en forma simultánea, lesiones causadas por fracturas costales ,y lesiones en la esquinas del hemidiafragma.
Trauma abdominal
La tomografía multicorte realizada en pacientes politraumatizados es una ayuda diagnóstica con alta precisión, sinembargo es importante estar familiarizado con múltiples causas potenciales de errores en la interpretación diagnóstica que pueden tener consecuencias catastróficas. Estas causas de errores diagnósticos pueden ser clasificadas en varias categorías; técnica inadecuada, degradación de la calidad de la imagen por artificios o factores relacionados con el paciente ( obesidad extrema, bajo gasto cardiaco ,o pacientes que no pueden cooperar resultando en artificios por movimiento) , variante anatómicas normales que pueden simular patología, interpretación de un hallazgo significativo en forma errónea como fisiológico o no relacionado con el trauma y hallazgos diagnósticos sutiles y poco frecuentes que pueden pasar desapercibidos sino se hace una evaluación metodológica y cuidadosa de las imágenes en una secuencia predeterminada .
Durante esta charla vamos a discutir algunas de las causas potenciales de error cuando estamos interpretando los exámenes de tomografía en pacientes con traumatismo abdominal cerrado.
Técnica inadecuada
Los detalles técnicos específicos pueden variar de acuerdo a los diferentes protocolos institucionales; no obstante, obtener el número de fases necesarias con un tiempo de retardo óptimo para cada una de estas fases es esencial ya que algunas de las lesiones pueden ser evidentes o mejor visualizadas únicamente en una de las series obtenidas. Por ejemplo, la fase portal usualmente nos permite obtener una opacificación optima con una captación más homogénea de los órganos sólidos , las laceraciones de pequeño tamaño pueden ser no diagnosticadas si los estudios no se obtiene en el pico óptimo de opacificación de los órganos parenquimatosos, la evaluación de la imágenes tardías puede ser esencial en algunos casos de traumatismo abdominal , el uso más frecuente y ampliamente aceptado de las imagines diagnósticas tardías es para valorar la integridad del sistema colector renal en pacientes con trauma renal ,sino contamos con imágenes tardías podemos confundir un urinoma con un hematoma diferenciación importante para definir el tratamiento de pacientes con lesiones renales. La evaluación de fases múltiples también pueden permitir demostrar los diferentes tipos de sangrados por ejemplo, la fase la arterial es de mayor utilidad para el diagnóstico de lesiones vasculares contenidas las cuales más frecuentemente representan pseudoneurismas y la fase portal es usualmente más sensible para la valoración del sangrado activo en los órganos parenquimatosos , en la pelvis imágenes en la fase arterial pueden permitir caracterizar extravasación activa como de origen arterial y diferenciarla de aquella de origen venoso. El sangrado de tipo arterial conlleva una mayor probabilidad de requerir tratamiento con embolización mientras sangrados de origen venoso frecuentemente responden a tratamiento conservador con inmovilización empleando fijación externa .
Cistografía por tomografía es el método diagnóstico definitivo para la evaluación de la integridad de la vejiga , una cistografía por tomografía requiere una distensión adecuada de la vejiga empleando 300 a 400 mililitros de contraste hidrosoluble diluido( solución de 40 mililitros de contraste y 360 mililitros de solución salina normal ) en pacientes con politraumatismo severo la cistografía por tomografía puede ser adquirida simultáneamente en la fase tardía del abdomen y la pelvis para disminuir la dosis de radiación , sin embargo es importante anotar que una distensión adecuada mediante la destilación de contraste a través de la sonda de Foley es esencial.
Artificios por moviendo es una causa frecuente de errores diagnósticos potenciales y dificultades en la interpretación de la imágenes. Evaluación cuidadosa de la severidad de los artificios ocasionados por el movimiento del paciente es esencial para decidir si el estudio tomográficos o alguno de los segmentos del mismo deben ser repetidos, el riesgo potencial de no diagnosticar una lesión debido a artificios por movimiento debe ser sopesado con respecto al riesgo de radiación y administración medio de contraste adicional. En términos generales si hay un hallazgo en el estudio tomográficos que sugiera la presencia de lesión abdominal ( la presencia de líquido libre intra abdominal por ejemplo) repetir el estudio debe ser considerado en casos donde el estudio inicial se considera como no diagnóstico. Artificios por movimiento respiratorio pueden ocasionar un aparente doble contorno en la superficie de los órganos sólidos el cual puede ser confundido con un hematoma subcapsular. Este fenómeno es más frecuentemente visualizado y puede ser más problemático alrededor del bazo. Verdaderos hematomas sub capsulares presentan con mayor frecuencia una forma semilunar y tienden a deformar el contorno del órgano y los artificios por movimiento pueden causar un aparente desplazamiento de las estructuras óseas y simular fracturas, esto se ve con mayor frecuencia en las costillas y la columna. Este hallazgo puede ser fácilmente identificado como un artificio simplemente mediante la evaluación de la superficie cutánea del paciente, cualquier interrupción en la superficie cutánea del paciente o efecto en escalera ocasionado por el movimiento confirma que se trata de una pseudofractura y no una verdadera fractura. Artificios ocasionados por fragmentos óseos de alta atenuación o por estructuras óseas de alta atenuación por ejemplo las costillas, las extremidades superiores (si la condición del paciente exigen que deban ser incluidas dentro del campo de visualización del estudio), electrodos de electrocardiograma, u otros aparatos metálicos externos al paciente, pueden simular una laceración de órganos sólidos. Cuando los artificios son importantes pueden degradar la calidad de la imagen en forma suficiente y oscurecer verdaderas laceraciones parenquimatosas o contusiones, obtener imágenes tardías a los 5 minutos o re-escanear el área del interés puede aclarar el verdadero significado de estos hallazgos dudosos.
Variantes anatómicas o hallazgos fisiológicos o incidentales que pueden simular lecciones verdaderas
Variantes.
Variantes anatómicas y morfológicas del páncreas son comunes y pueden llevar a errores en la interpretación, en la evaluación de lesiones pancreáticas por tomografía, el páncreas con frecuencia contiene lobulaciones múltiples y hendiduras normales las cuales pueden ser difícil de diferenciar de una verdadera laceración del órgano en pacientes que se presentan luego de un traumatismo abdominal reciente. La mayoría de variantes anatómicas con defectos de la superficie del páncreas presentan una forma lineal, perpendicular al eje longitudinal de la glándula, desafortunadamente esta es la orientación típica de las laceraciones pancreáticas verdaderas. La mayoría de las hendiduras son bien definidas y contienen grasa sin embargo pueden ser profundas y extenderse cerca al conducto pancreático simulando la apariencia de verdaderas laceraciones. Otra causa potencial de confusión puede ser el reemplazo graso parcial del páncreas, el cual es un fenómeno relativamente frecuente en pacientes obesos, diabéticos, y ancianos. La distribución de reemplazó graso pancreático es variable y el patrón con frecuencia puede ser asimétrico lo cual puede simular contusiones pancreática, ocasionalmente asas de duodeno o yeyuno no opacificadas pueden crear una interface bien definida de baja atenuación con el páncreas y dar la falsa apariencia de laceraciones pancreáticas . La ausencia de líquido o aumento de la grasa peri- pancreática es un hallazgo que sugiere que no se trata de una laceración pancreática; por el contrario la presencia de líquido peri pancreático sin o con evidencia de lesión pancreática es un hallazgo inespecífico que puede ser visualizado en un número importante de situaciones clínicas , el páncreas es usualmente separado de la vena esplénica por una fina capa de grasa y el líquido en el espacio parar renal anterior puede disecar este espacio entre la glándula y la vena esplénica y ser detectado en la tomografía. Debido a la importancia y potenciales consecuencias catastróficas de no diagnosticar adecuadamente una lesión pancreática es preferible cuando nos enfrentamos a hallazgos cuestionables realizar una tomografía de seguimiento antes de las 24 a 48 horas de la admisión del paciente. Esto permite disminuir de forma importante los diagnósticos falsos positivos. La resonancia es un excelente método diagnóstico que puede permitir resolver casos problemáticos con sospecha de trauma pancreático, las laceraciones son característicamente hiper intensas en las imagines de T2 e hipo intensas en las imagines de T1. Las hendiduras y lobulaciones esplénicas son también bastante frecuentes y pueden ser una fuente importante de confusión en la evaluación de pacientes politraumatizados. Las hendiduras son con mayor frecuencia bien definidas con baja atenuación a lo largo de aspecto medial del bazo pero en algunas ocasiones no pueden ser diferenciadas con certeza de laceraciones esplénicas, especialmente si se encuentran rodeados de sangre en el espacio peri-esplénico o adyacentes a un hematomas sub capsular.
Hallazgos fisiológicos
El hallazgo de líquido libre intraperitoneal en pacientes con trauma cerrado sin lesiones identificables que permitan explicar la causa del mismo, dificulta el manejo de estos pacientes tanto para el radiólogo como para los cirujanos de trauma. En mujeres en edad reproductiva la presencia de líquido aislado en la pelvis usualmente se asume como un hallazgo de tipo fisiológico que puede ser explicado por la ruptura de quistes foliculares ováricos. En pacientes de sexo masculino la importancia de este hallazgo es más cuestionable y la posibilidad de lesión intestinal oculta es frecuentemente tenida en cuenta, a finales de la década de los años 90 la mayoría de las investigaciones sugerían que el hallazgo de líquido libre intraperitoneal en pacientes masculinos sin una lesión identificable estaba asociado a un alto riesgo de lesión intestinal oculta y se consideraba una indicación de laparotomía exploratoria. Estudios más recientes utilizando la tomografía multicorte sugieren un enfoque más conservador en la evaluación de estos pacientes los cuales con frecuencia pueden ser admitidos para observación sin realizar cirugía inmediata. Entre 3 al 5% de los pacientes con sexo masculino que sufren un trauma abdominal cerrado pueden presentar pequeñas cantidades de líquido libre intraperitoneal con baja atenuación ( 10-12 HU) en la pelvis sin lesión de víscera hueca. Una explicación posible para el aparente aumento en la incidencia de líquido libre aislado puede ser debido a la resucitación agresiva empleando grandes cantidades de líquido , también es posible que los avances en la tecnología de la tomografía han permitido incrementar la sensibilidad de los estudios diagnósticos para detectar pequeñas cantidades de líquido libre en la cavidad peritoneal. Sin embargo, si la atenuación del líquido libre en la cavidad peritoneal es alta (> 30-40 HU) la posibilidad de lesión oculta del intestino debe ser considerada ya que este hallazgo representa verdadero hemoperitoneo, si hay alguno otro hallazgo que sugiera la posibilidad de lesión de intestino la recomendación es admitir estos pacientes para observación y considerar repetir el examen en 6 a 8 horas, este segundo examen es usualmente obtenido utilizando medio de contraste oral.
Engrosamiento localizado de yeyuno o íleo, es también una causa potencial de confusión en la interpretación de imágenes diagnósticas por tomografía en pacientes con trauma abdominal cerrado, un engrosamiento focal inequívoco de la pared intestinal es usualmente una indicación de un hallazgo de traumatismo de intestino significativo , potencialmente quirúrgico como una contusión, hematoma o isquemia secundaria a trauma vascular mesentérico o perforación; sinembargo, este hallazgo puede ser secundario a perístasis del intestino y por lo tanto ser transitorio , en estos casos es importante una cuidadosa evaluación de las imagines adicionales para la presencia de hallazgos asociados de trauma de intestino delgado, imágenes tardías pueden ser de extrema utilidad en este tipo de casos, el engrosamiento focal persiste en una verdadera lesión traumática mientras en el caso de perístasis es poco probable que permanezca sin cambio. Engrosamiento de la pared intestinal difuso generalmente no es el resultado de trauma directo en la mayoría de los casos la causa puede ser secundaria a edema por hipervolemia o el paciente con traumatismo severo con sangrado continuo e hipotensión profunda puede presentarse con complejo de hipoperfusión ( intestino de shock ) en el cual se observa un engrosamiento difuso de la pared intestinal con incremento de la captación de la pared del mismo, en estos casos se observarán otros hallazgos característicos de shock y complejo de hipoperfusión incluyendo una vena cava inferior aplanada, aumentó de la captación de las glándulas adrenales e intestinal , aumentó en la captación del páncreas ,edema peri pancreático y peritoneal que permiten excluir la posibilidad de una lesión intestinal que requiere cirugía .
Hallazgos incidentales
Lesiones focales en los órganos sólidos son bastantes frecuentes en pacientes asintomáticos en los cuales se efectúan estudios diagnósticos para la evaluación de trauma por ejemplo en el hígado una área focal de infiltración grasa pudiera ser potencialmente confundida con una laceración o contusión hepática. En pacientes politraumatizados sin estudios previos para realizar comparación pudiera ser difícil determinar con certeza si representa un verdadero hallazgo o un hallazgo preexistente y usualmente sin significado patológico. Dependiendo de la importancia de estos hallazgos potenciales si es necesario pueden ser resueltos recomendando estudios de seguimiento por tomografía o resonancia.
Lesiones importantes no diagnosticadas (verdaderos fallos diagnósticos)
Pequeñas laceraciones de los órganos sólidos, como el bazo, el hígado y los riñones pueden ser bastantes sutiles y difíciles de detectar pero afortunadamente usualmente no afecta en forma significativa el pronóstico del paciente. En un estudio con una población que incluyó más de 26 mil pacientes politraumatizados evaluados con tomografía en un periodo mayor a 8 años en una sola institución las lesiones más frecuentemente no diagnosticadas que conllevaron a un retardo en el diagnóstico y en el tratamiento del paciente fueron las lesiones intestinales y mesentéricas, otras lesiones traumáticas que pueden ser de muy difícil diagnóstico incluyen las lesiones pancreáticas, vasculares, y diafragmáticas.
Lesiones intestinales y mesentéricas
El diagnóstico de lesiones intestinales y mesentéricas puede ser extremadamente difícil, las manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor abdominal y signos de irritación peritoneal; sin embargo, estos son signos de peritonitis establecida que implican una contaminación peritoneal importante ya se encuentra presente. El diagnóstico oportuno y temprano de lesiones intestinales y mesentéricas debe establecerse con tomografía, el líquido libre intraperitoneal es un hallazgo frecuente en lesiones de intestino o mesenterio siendo posiblemente el signo más sensible para diagnosticar lesiones intestinales y mesentéricas. Atriedal reportó que la ausencia de líquido libre intraperitoneal esencialmente excluye una lesión intestinal importante. El significado de pequeñas cantidades de líquido libré intraperitoneal de baja atenuación ya ha sido discutido en este capítulo. En la mayoría de los pacientes con lesiones significativas que requieren cirugía este líquido libre es usualmente de una atenuación mayor en el rango del hemoperitoneo y puede estar asociado a otros hallazgos directos de lesión de la pared intestinal como engrosamiento focal, perforación de la pared, captación anormal o un pneumoperitoneo. La acumulación en forma triangular del líquido en la raíz del mesenterio es particularmente frecuente en pacientes con trauma intestinal, ocasionalmente el hemoperitoneo puede ser el único hallazgo patológico en una tomografía abdominal en pacientes con lesiones intestinales o mesentéricas, en estos casos los pacientes deben ser admitidos para observación y realizar tomografías de seguimiento en 6 a 8 horas si es necesario.
Aire extraluminal es altamente sugestivo pero no patognómico de perforación intestinal. La cantidad de gas libre en la cavidad peritoneal varía en forma importante y puede ser masiva o de muy pequeño tamaño con algunas pequeñas burbujas presentes por fuera del lumen. Es importante revisar las imágenes tomográficas de pacientes con trauma abdominal empleando ventanas para pulmón y óseas en adición a la ventana rutinaria de tejidos blandos para aumentar la probabilidad de detectar pequeñas colecciones de aire extraluminal; sin embargo, muchos pacientes con perforaciones intestinales comprobadas quirúrgicamente no demuestran pneumoperitoneo en las tomografías. Algunas causas potenciales de falsos positivos de pneumoperitoneo incluyen ruptura de la vejiga intraperitoneal en un paciente con sonda de Foley , neumotórax masivo ( especialmente si hay una ruptura diafragmática concomitante ) , baro trauma y pneumoperitoneo benigno ( como se puede observar en algunos pacientes con esclerosis sistémica ) o también puede ser visualizado si se ha efectuado un lavado peritoneal previo. El pseudo pneumoperitoneo es otra causa potencial de falsos positivos de aire libre intraperitoneal y ruptura intestinal. Este pseudo pneumoperitoneo representa aire localizado entre la pared abdominal y la pared parietal del peritoneo y puede ser visualizado en pacientes con lesiones de los segmentos extra peritoneales del recto, fracturas costales, neumotórax o neumomediastino. En la tomografía la apariencia puede simular un verdadero pneumoperitoneo; sin embargo, la mayoría de los pacientes con verdadero pneumoperitoneo tiene colecciones de gas localizadas en partes más profundas del abdomen frecuentemente adyacentes a la víscera hueca perforada, en la región del hilio hepático o delineando el ligamento falciforme. Si hay dudas imágenes tardías o radiografías en decúbito pueden ayudar a establecer esta distinción.
Páncreas.
El páncreas puede ser aparentemente normal hasta el 40 por ciento de los estudios de imagines en pacientes con lesiones traumáticas confirmadas particularmente en las primeras 12 horas del evento traumático. Las laceraciones pancreáticas pueden no ser visualizadas debido a una estrecha aposición de los fragmentos pancreáticos, por lo tanto si los síntomas persisten o se desarrollan luego de un estudio aparentemente negativo es importante repetir el examen tomográficos o realizar evaluación con resonancia.
Lesiones de estructuras vasculares mayores
Lesiones de los vasos mayores abdominales y pélvicos son poco frecuentes pero altamente letales y son asociadas con un sangrado importante hacia la cavidad peritoneal o los espacios retroperitoneales.
Traumatismos con rápida aceleración y desaceleración en accidentes automovilísticos pueden causar avulsión de estructuras vasculares mayores. Fracturas de la columna torácica lumbar con flexión y distracción pueden causar ruptura o laceración de la aorta abdominal o de la vena cava inferior, el diagnóstico puede ser obvio en la tomografía; sin embargo, lesiones más sutiles como pseudoneurismas, disecciones o levantamientos intímales pueden ser difíciles de detectar y una revisión sistemática de la imágenes por el radiólogo es esencial.
Bibliografía:
- Drezin D, Munera F. Multidetector CT for penetrating torso trauma: State of the Art. Radiology 2015 Nov; 277(2):338-55.
- Dreizin D, Borja MJ, Danton GH, Kadakia K, Caban K, Rivas LA, Munera F. “Acuracy of 64 Section Multidetector CT with Trajectography for the Diagnosis of Penetrating Diaphragmatic Injury”.Radiology. 2013 Sep;268(3):729-37
- Lozano JD, Munera F, Anderson S, Soto JA, Menias C, Caban K. “Penetrating Wounds to the Torso: Evaluation with Triple-Contrast Multidetector CT”. Radiographics. 33: 341-59 2013.
- Dreizen D, Munera F. Blunt Polytrauma: Evaluation with 64-Section Whole Body CT Angiography. Radiographics. 31 (3):609-31. 2012.
- Durso A, Caban K, Munera F. Pitfalls in Thoracic Injuries. ARRS 2014.
- Gordon RW, et al. Emergency Radiology 2013
- Dreizin, et al. Emergency Radiology 2013
- Soto JA, Anderson S. Radiology 2012.