J. Corres*; A Vicente**; J. Zamora***.
*Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
**Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
***Servicio de Bioestadistica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
INDICE:
1.- INTRODUCCION Y OBJETIVOS
2.- CARDIOPATIA ISQUÉMICA (CI)
2.1.- Problema clínico y carga de la enfermedad
2.2.- Evaluación de la probabilidad pre-test (PPT) de enfermedad coronaria
2.3.-Valor del angio-TCMD-Coronario para el diagnóstico de CI
2.4.- Algoritmo de solicitud de angio-TCMD-Coronario por CI
3.- TROMBOEMBOLIA AGUDA DE PULMÓN (TEP)
3.1.- Problema clínico
3.2.- Algoritmo de solicitud de angio-TCMD de arterias pulmonares
4.- SINDROME AORTICO AGUDO (SAA)
4.1.- Problema clínico
4.2.- Algoritmo de solicitud de angio-TCMD de aorta
5.- CONCLUSIONES
1.- INTRODUCCION Y OBJETIVOS.
El dolor torácico (DT) en el ámbito de las urgencias suponen aproximadamente un 6% de las consultas siendo uno de los mayores retos asistenciales que tienen por delante los clínicos que trabajan en esta área.
Las causas de dolor torácico difieren según el ámbito de estudio. En atención primaria los pacientes que consultan por DT, el 80% tienen causa no cardíaca, mientras que en las urgencias hospitalarias se acerca a un 50%. Los demás pacientes presentan patología pulmonar, esofago/gastro/intestinal, musculoesquelética, cutánea y de tejidos blandos, psicológicas y no explicables. Es prioritaria la rápida identificación de las enfermedades más graves, potencialmente mortales, que recordamos a continuación:
- Sindrome coronario agudo (SCA) (SCA con elevación de ST o SCACEST, SCA sin elevación de ST o SCASEST, y angina inestable).
- Tromboembolia aguda de pulmón (TEP).
- Síndrome aórtico agudo (SAA).
- Rotura esofágica
- Neumotórax a tensión
En este documento nos centraremos en el estudio de las causas potencialmente graves de DT de origen vascular (Cardiopatía isquemica (CI), TEP, SAA) (figura 1) y el algoritmo diagnóstico utilizado en nuestro centro, con las indicaciones del angio-TCMD. En el caso del TEP y el SAA no existe debate sobre la utilización (salvo excepciones) del angio-TCMD para su diagnóstico, mientras que en el caso de la CI el angio-TCMD compite con otras pruebas de detección de isquemia (PDI).
Figura 1. Causas vasculares potencialmente graves de dolor torácico en el ámbito de urgencias: cardiopatía isquemica, síndrome aórtico agudo y embolia de pulmón.
2.- CARDIOPATIA ISQUÉMICA.
2.1.-Problema clínico y carga de la enfermedad
La prevalencia de la enfermedad coronaria está aumentando en todo el mundo. Según datos del estudio OFRECE, realizado en España entre Marzo del 2010 y Octubre del 2012, el 4.9% de la población mayor de 40 años ha sufrido un Síndrome Coronario Agudo (SCA), lo que equivale a 1.100.000 individuos y el 2.6% tiene con seguridad angina estable según el cuestionario de Rose, equivalente a 300.000 individuos (Alonso JJ, et al).
El síntoma principal que inicia el proceso diagnóstico de los pacientes con sospecha de SCA es el dolor torácico (opresivo, centrotorácico…). Se debe realizar un ECG en los 10 primeros minutos de consulta lo que permite identificar a los pacientes con SCACEST y SCASEST; la determinación seriada de los marcadores de lesion miocárdica en las siguientes horas complementará los diagnósticos dudosos. Sin embargo, sigue existiendo dudas alrededor de cómo estratificar adecuadamente el riesgo de SCA en pacientes con electrocardiograma (ECG) y biomarcadores cardíacos negativos.
2.2.- Evaluación de la probabilidad pre-test (PPT) de enfermedad coronaria
La evaluación de la probabilidad pre-test para enfermedad de arterias coronarias en pacientes con sospecha de padecerla es crucial para seleccionar la prueba diagnóstica más apropiada. Existen numerosas versiones de Reglas de Predicción Clínica (RPC) para estimar este riesgo. Se han realizado en los últimos años diversas comparaciones del rendimiento predictivo de estas reglas y de su capacidad de reclasificación de pacientes en grupos de riesgo. Entre las RPC más populares y de uso más extendido están la escala de Diamond-Forrester, el TIMI, la escala de Duke y el modelo GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) que no fueron diseñadas específicamente para evaluar el riesgo de SCA en pacientes de urgencias con DT de posible origen isquémico. A pesar de ello se usan con frecuencia para este propósito, e incluso el NICE británico y las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de otras Sociedades médicas las mencionan e incluso recomiendan su uso. El popular modelo de Diamod-Forrester ha sido actualizado en una cohorte contemporánea, y su aplicación se extiende a los individuos de 70 o más años (Genders TSS, et al). Cuenta con la ventaja de ser el instrumento más sencillo y operativo y por tanto aceptable en la práctica clínica habitual, siendo elegido en la actualidad en nuestro centro (tabla 1).
2.3.-Valor del angio-TCMD Coronario para el diagnóstico de SCA
Existen numerosas evidencias acerca de la alta exactitud diagnóstica del angio-TCMD coronario para el diagnóstico de estenosis significativa en pacientes con DT y riesgo bajo-intermedio de SCA. Una reciente revision (Romero J, et al) incluyó 15 estudios (2700 pacientes), se confirmaron con angiografía los casos con criterios positivos en la imagen y con un seguimiento clínico para estimar la incidencia de eventos MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) para los casos con imagen normal o estenosis no significativa. En este metanálisis, el rendimiento diagnóstico del angio-TCMD para detectar estenosis >50% (>70% en tres de los estudios) alcanzó cifras de sensibilidad del 95%, especificidad del 99% y valores predictivos positivos y negativos del 84% y 100% respectivamente. El angio-TCMD mostró una superioridad estadísticamente significativa a la ecocardiografía de estrés (evaluada en 9 estudios) y al SPECT (evaluado en 13 estudios).
La interpretación del angio-TCMD de coronarias debe considerar el contexto clínico ya que existe un alto riesgo de promover un uso excesivo de coronariografía y revascularización. Un estudio en EEUU (Foy AJ, et al) con datos retrospectivos de más de 400,000 pacientes de un seguro privado que acudieron a servicios de urgencias durante el año 2011, evaluó las rutas diagnósticas a las que se sometieron los pacientes, los procedimientos intervencionistas realizados y los resultados clínicos observados. Se compararon los datos de cateterismos, revascularizaciones y reingresos hasta 190 días después del episodio índice en 5 grupos formados de acuerdo a los procedimientos diagnósticos empleados (pruebas no invasivas, electrocardiografía de esfuerzo, ecocardiografía de estrés, estudios de perfusión y angio-TCMD coronario). No se hallaron diferencias en la incidencia de infarto entre los distintos grupos, aunque se observó una mayor frecuencia de cateterismos cardiacos y revascularizaciones con el angio-TCMD y las pruebas de perfusión sin ningún efecto significativo en la reducción de infartos. Se estimó que el número necesario a testar para un cateterismo innecesario fue de 27 para los pacientes sometidos a estudios de perfusión y de 71 para los pacientes sometidos a angio-TCMD.
Tambíen existe amplia experiencia observacional del uso de angio-TCMD para el diagnóstico de SCA en el entorno de los servicios de urgencias. Por ejemplo, las consecuencias del uso del angio-TCMD en urgencias ha sido probado en una muestra de conveniencia de 507 pacientes con DT de riesgo bajo-moderado, mostrando que con un resultado normal se podría decidir de forma segura el alta de estos pacientes sin registrarse mortalidad en los 6 meses siguientes (Singer AJ, et al). Otro estudio prospectivo de similar tamaño (Cury RC, et al), incluyó pacientes con troponinas y ECG negativos y riesgo bajo-intermedio (TIMI 0-2) que se sometieron a una angio-TCMD coronaria. Se evaluó la incidencia de eventos MACE en los 30 días posteriores la utilización de otras pruebas complementarias y la duración de la estancia hospitalaria. La prevalencia de enfermedad coronaria fue del 28,5% en la serie. El alta de los pacientes con estenosis moderada (1-49%) se tradujo en un menor número de pruebas adicionales y una tasa muy baja de eventos MACE (0.2%) en el seguimiento. La tasa de eventos MACE en el grupo de estenosis severa (>70%) en el angio-TCMD fue del 8,3%. La implementación del protocolo con imagen angio-TCMD supuso una reducción de la estancia en un 51% (de 28,8h a 14h). Además de las evidencias acerca de su exactitud y de la experiencia de su uso, las hay provenientes de estudios aleatorizados que demuestran la eficacia y la seguridad del angio-TCMD comparado con el diagnóstico convencional.
Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados incluyó 4 estudios (1869 pacientes que recibieron una angio-TCMD de coronarias frente a 1397 pacientes sometidos a un manejo convencional) (Hulten E, et al). No se observaron diferencias en mortalidad ni en la incidencia de infartos de miocardio, ni reingresos ni rehospitalizaciones. Se mostró sin embargo una reducción significativa en la duración del ingreso y una reducción de costes. El uso de procedimientos invasivos angiográficos fue del 8,4% del grupo de angio-TCMD frente a un 6,3% de los pacientes de manejo convencional (OR 1,36 IC95% 1,03-1,8). En cuanto a las revascularizaciones, un 4,6% de los pacientes del grupo angio-TCMD se sometieron a estos procedimientos mientras que sólo un 2,6% de los pacientes del grupo convencional (OR 1,8 IC95% 1.2-2.7).
Estos resultados fueron matizados en otra revisión sistemática más reciente (Bittencourt MS, et al) que incluyó 4 ensayos clínicos aleatorizados (7403 pacientes angio-TCMD y 7414 pacientes con diagnóstico convencional con una variedad pruebas funcionales). El meta-análisis mostró que comparado con el diagnóstico convencional, el uso del angio-TCMD coronario se asoció con una reducción significativa del riesgo de infarto al año (RR 0.69, IC95% 0.49-0.98; P=0.038) aunque no mostró impacto significativo en la mortalidad. La contrapartida observada fue un incremento de procedimientos diagnósticos invasivos en el grupo de angio-TCMD (OR 1.33; IC95% 0.95-1.84; P=0.09) y un mayor uso de revascularizaciones (OR 1.77; IC95% 1.14-2.75).
Otro aspecto relevante y controvertido del empleo de angio-TCMD son los costes asociados. Los costes de esta modalidad diagnóstica en pacientes con DT en urgencias ha sido abordado mediante una revisión sistemática de estudios que analizan los costes de distintas modalidades diagnósticas (Zeb I, et al). .La revisión incluyó 42 estudios y el análisis demostró que la angio-TCMD de arterias coronarias podría ser coste-efectiva para la evaluación de SCA de pacientes con DT si la prevalencia de enfermedad coronaria se situaba entre el 10%-50%. Para prevalencias mayores del 70%, la estrategia coste efectiva para el diagnóstico de la angina estable podría ser aquella basada en pruebas invasivas. Para prevalencias menores del 30%, el uso del angio-TCMD es coste-efectiva, reduce el tiempo de evaluación y podría ser usada para un descarte eficaz y seguro de SCA
2.4.-Algoritmo de solicitud de angio-TCMD Coronario por DT sugestivo de CI
La tabla que se muestra a continuación, corresponde al algoritmo informatizado para la solicitud de angioTC-coronario en el servicio de urgencias de nuestro centro (tabla-1).
El paciente debe cumplir las premisas obligatorias que aparecen en primer lugar, y posteriormente, el Sistema calcula la PPT de enfermedad coronaria, utilizando la escala de Diamond-Forrest (clasifica el dolor torácico en típico, atípico o no anginoso) y determina la PPT añadiendo la edad y el sexo.
En los pacientes con PPT intermedia (entre el 15-65%) se recomienda y se solicita la realización de angio-TCMD de coronarias.
Tabla 1. Pantalla de solicitud de angio-TCMD de coronarias en el servicio de Urgencias del H.U. Ramón y Cajal.
3.- TROMBOEMBOLIA AGUDA DE PULMON (TEP)
3.1.- Problema Clínico
Los pacientes con sospecha de TEP suelen consultar por DT de perfil pleurítico (aumenta con la inspiración), con disnea y taquicardia como hallazgos más habituales.
La inmovilización y la neoplasia subyacente suponen los factores de riesgo más importantes.
Aunque existen diferentes RPC, la escala de PPT de Wells es de facil implementación y permite dirigir de forma sencilla a los pacientes que precisan la realización de un angio-TCMD de arterias pulmonares (tabla 2).
3.2.- Algoritmo de solicitud de angio-TCMD de arterias pulmonares
La tabla que se muestra a continuación (tabla-2), corresponde al algoritmo informatizado para la solicitud de angioTC-de arterias pulmonares en el servicio de urgencias de nuestro centro para la sospecha de TEP, para lo cual se utiliza la escala de Wells como RPC.
En los pacientes con baja-intermedia probabilidad (2-6 puntos) se debe determinar el D-dimero; si es positivo (>500) se realizará el angio-TCMD de arterias pulmonares.
Para los pacientes con alta probabilidad (>6), no es necesaria la determinación de D-dimero, realizándose el angio-TCMD directamente.
Tabla 2. Pantalla de solicitud de angio-TCMD de arterias pulmonares en el servicio de Urgencias del H.U. Ramón y Cajal.
4.- SINDROME AÓRTICO AGUDO (SAA)
4.1.- Problema Clínico
En el SAA el paciente suele consultar por un dolor torácico súbito, intenso, con irradiación a la espalda (interescapular). En la exploración podemos encontrar asimetría de pulsos radiales, deficit neurológico, insuficiencia aórtica aguda e hipotensión. Existen una serie de factores de riesgo (enfermedad valvular aórtica, antecedentes familiares, manipulación aórtica…) que aumentan la probabilidad de SAA.
En el SAA no existe una RPC validada, pero siguiendo estos hallazgos y factores de riesgo hemos elaborado una RPC, que al igual que las precedentes, hemos implementado en un modelo informatizado para la solicitud de angio-TCMD de aorta.
4.2.- Algoritmo de solicitud de angio-TCMD de aorta
La tabla que se muestra a continuación (tabla-3), corresponde al algoritmo informatizado para la solicitud de angioTC-de aorta en pacientes con sospecha de SAA.
El paciente debe cumplir dos premisas (clínica sugestiva + ECG que descarte SCA).
Los pacientes con bajo riesgo (ningún click), con RX de tórax normal y D-dimero negativo (menor de 500) no se le realiza angio-TCMD aórtico.
En los pacientes con riesgo intermedio (al menos 1 click), en los que la RX de tórax no indique otro diagnóstico alternativo se realiza el angio-TCMD. En los pacientes con alto riesgo se realiza directamente angio-TCMD.
Tabla 3. Pantalla de solicitud de angio-TCMD de aorta en el servicio de Urgencias del H.U. Ramón y Cajal.
- CONCLUSIONES.
- El dolor torácico supone ≈ 5% de las visitas a urgencias. Además del ECG realizado en los primeros minutos, el estudio analítico comprende la determinación de troponina en los pacientes con sospecha de SCA y el D-dimero ante casos de baja-intermedia probabilidad de TEP o SAA de baja probabilidad.
- En la CI, TEP y SAA, hemodinámicamente estables, podemos plantear el angio-TCMD para establecer/descartar el diagnóstico. Antes de su solicitud debemos evaluar la PPT de presentar cada enfermedad. En el caso de la CI, el angio-TCMD puede estar indicado en los pacientes con baja/intermedia probabilidad, determinada por escalas como la de Diamond-Forrest.
- La aplicación de un modelo informatizado de ayuda a la decision clínica facilita la adecuada solicitud de angio-TCMD en estas sospechas diagnósticas.
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