INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS.
Actualmente según datos del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV-SEN) se detectan anualmente unos 130.000 ictus y 40.000 personas al año mueren en España por culpa de esta enfermedad que constituye actualmente uno de los problemas socio-sanitarios más importantes y que precisa de estrategias concretas para su manejo y control.
Multiples estudios multicentricos, prospectivos,randomizados (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME ,REVASCAT, THRACE Y PISTE ) han demostrado desde el 2015, un significativo beneficio de la terapia endovascular con trombectomía mecánica respecto al mejor tratamiento médico en el ictus agudo secundario a una oclusión de gran vaso.
Un Centro de tratamiento del ictus agudo debe disponer tener la disponibilidad 24 horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año de TAC y Angiotac (o RM y Angiorm ) y de profesionales capaces del análisis de las imágenes que permitan una adecuada selección de los pacientes para aplicar un tratamiento de reperfusión.
Las técnicas avanzadas de imagen permiten demostrar la oclusión de un vaso de mediano o gran calibre y pueden, aunque todavía está por probarse con nivel de evidencia significativo, aportar una importante información sobre el volumen de infarto establecido y el potencial tejido cerebral en riesgo pero salvable con una revascularización precoz, que nos permita establecer mejor la indicación del tratamiento endovascular.
Esta selección por técnicas de imagen avanzada puede ser especialmente útil en pacientes con una ventana temporal desde el inicio de los síntomas superior a las 6-8 horas, incluyendo los ictus del despertar o de origen desconocido, ictus con oclusión proximal y deficit neurológico menor fluctuante, pacientes con ictus establecido de gran tamaño con ASPECTS < 6, oclusiones extracraneales aisladas, pacientes de más de 80-85 años….
Nuestro objetivo es la descripción de las técnicas de imagen más utilizadas para la selección del tratamiento en pacientes con un ictus agudo , sus ventajas y desventajas.
EXPOSICIÓN
- TC craneal simple y angioTC
Son de rápida adquisición, económicas y ampliamente disponibles. El TC simple permite descartar de forma la presencia de hemorragia y determinar los signos incipientes de isquemia aguda. El angioTC permite valorar la presencia de oclusión arterial tras la administración de un medio de contraste. De este modo estimamos el tejido en riesgo como aquel situado más allá de la oclusión arterial. Si el TC simple muestra una relativa integridad del parénquima, es decir, el core es pequeño y en el angioTC se visualiza una oclusión de gran arteria podemos extrapolar que existe mismatch por lo que el paciente sería candidato a tratamiento de revascularización arterial. Las limitaciones de esta técnica son la alta variabilidad interobservador para la identicación de signos incipientes de isquemia en especial cuando la neuroimagen se realiza dentro de los primeros minutos desde el inicio de los síntomas y la baja sensibilidad del TC simple para la detección de isquemia cerebral aguda.
- TC perfusión: esta técnica permite la creación de mapas de flujo, tiempo y volumen tras la administración de contraste intravenoso y a través de algoritmos previamente definidos. De acuerdo a umbrales predefinidos se identica el mismatch como la ratio entre el tejido afecto en mapas de flujo y el tejido afecto en mapas de volumen. Las ventajas del TC perfusión son la rápida adqui- sición (entre 60 y 90 segundos) y la obtención de una medida cuantitativa del tejido con daño irreversible y del tejido en riesgo. En cuanto a sus limitaciones, se trata de una técnica que expone al paciente a radiación, generalmente tiene una cobertura cerebral limitada y tanto la metodología de la adquisición como del análisis posterior es heterogénea.
- RM multimodal: incluye la realización de al menos una secuencia eco de gra-diente (permite descartar la presencia de hemorragia intracraneal), una secuencia de difusión (DWI), un estudio angioRM y un estudio de perfusión (PWI). La secuencia de difusión es la técnica más precisa en este momento para la identicación del core isquémico. La angioRM permite valorar el lugar de la oclusión y la secuencia de perfusión, de manera similar al TC perfusión, genera mapas de ujo, tiempo y volumen tras la administración de gadolinio intravenoso. El mismatch se calcula como la ratio entre el volumen de tejido afecto en DWI y el volumen de tejido con un retraso en los mapas de tiempo (TMax>6segundos). Las ventajas de la RM multimodal incluyen una mayor precisión en la identificación del core desde estadios muy precoces. En cuanto a sus limitaciones, la adquisición y el tiempo provocan un alargamiento de los tiempos puerta-intervención terapéutica. Además, se trata de una técnica más sujeta a los movimientos del paciente y que permite una peor monitorización de los pacientes inestables.
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