Hospital: Hospital Universitario Miguel Servet
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Jorge López Mareca, Juan Gracia García, Ana María Mazza Rapagna, Amalia Aranaz Murillo, Gloria Oliveros Cartagena, Joaquín Martín Cuartero.,
Presentación:
Paciente de 65 años con antecedente de hidrocele recidivante que tras ser intervenido de hidrocelectomía izquierda presenta evolución desfavorable de herida. Acude a urgencias por empeoramiento del aspecto de la herida, con importante empastamiento, dolor y signos de sobreinfección en hemiescroto izquierdo. El paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Se realiza analítica sanguínea sin resultados anómalos. Ante sospecha de gangrena de Fournier se solicita una ecografía escrotal urgente, en la que se identifica colección intraescrotal, engrosamiento y edematización del escroto y aumentos focales de ecorrefringencia sugestivos de acúmulos de gas. Con estos hallazgos, se realiza una TC urgente de manera inmediata, destacando una colección heterogénea tabicada en hemiescroto izquierdo de 85 x 52 mm con gas en su interior y varios pequeños componentes líquidos en porción craneal que sugiere absceso. Pequeño hidrocele derecho no tabicado. Engrosamiento edematoso de cubiertas escrotales. Múltiples adenopatías inguinales bilaterales de aspecto reactivo. No se observa gas en TCS que sugiera gangrena de Fournier. Se realiza cirugía de urgencia donde se confirman los hallazgos descritos en la tomografía.
Discusión:
Diagnóstico: Absceso escrotal enfisematoso. Los abscesos escrotales son urgencias médicas que asocian alta mortalidad. No se debe posponer la cirugía para realizar escáner cuando los hallazgos clínicos conlleven una alta sospecha. El diagnóstico es eminentemente clínico, debiendo sospecharse ante signos como inflamación escrotal, dolor, prurito, hiperemia, fiebre o crepitación. La TC tiene relevancia ante duda diagnóstica y para la planificación quirúrgica. Ha de incluir abdomen, pelvis, escroto y pene, y hay que administrar contraste intravenoso siempre que sea posible. Los hallazgos típicos en el escáner incluyen afectación de partes blandas, engrosamiento fascial asimétrico, colección o absceso y gas en tejido celular subcutáneo (90% de casos) que diseca planos perifasciales. La ausencia de gas en TCS no descarta el diagnóstico de gangrena de Fournier, principalmente en estadios iniciales. Se ha de descartar la presencia de trombos, puesto que la coagulopatía es un hallazgo común que empeora el pronóstico considerablemente. La TC permite identificar la etiología hasta en el 90% de casos, bien sea urogenital, intraabdominal o retroperitoneal. La afectación fascial define la planificación quirúrgica, puesto que se han de desbridar las comprometidas y respetar las indemnes. Las más comúnmente involucradas son las fascias de Colles, Buck, Dartos y Scarpa. Una mala valoración implica una cirugía excesiva o insuficiente, aumentando la mortalidad y la probabilidad de necesitar una nueva operación. La ecografía es mal tolerada y limitada a la hora de valorar extensión, por lo que su papel queda limitado a casos de baja sospecha en los que se valore un diagnóstico diferencial más amplio, incluyendo celulitis escrotal, edema del tejido celular subcutáneo perineal y hernia incarcerada. Los testes y los epidídimos no suelen estar afectados al tener una vascularización distinta al escroto. En caso de que haya evidencia de infección, se ha de sospechar etiología retroperitoneal y/o intraabdominal.
Conclusión:
Diagnóstico: Absceso escrotal enfisematoso. Los abscesos escrotales son urgencias médicas que asocian alta mortalidad. No se debe posponer la cirugía para realizar escáner cuando los hallazgos clínicos conlleven una alta sospecha. El diagnóstico es eminentemente clínico, debiendo sospecharse ante signos como inflamación escrotal, dolor, prurito, hiperemia, fiebre o crepitación. La TC tiene relevancia ante duda diagnóstica y para la planificación quirúrgica. Ha de incluir abdomen, pelvis, escroto y pene, y hay que administrar contraste intravenoso siempre que sea posible. Los hallazgos típicos en el escáner incluyen afectación de partes blandas, engrosamiento fascial asimétrico, colección o absceso y gas en tejido celular subcutáneo (90% de casos) que diseca planos perifasciales. La ausencia de gas en TCS no descarta el diagnóstico de gangrena de Fournier, principalmente en estadios iniciales. Se ha de descartar la presencia de trombos, puesto que la coagulopatía es un hallazgo común que empeora el pronóstico considerablemente. La TC permite identificar la etiología hasta en el 90% de casos, bien sea urogenital, intraabdominal o retroperitoneal. La afectación fascial define la planificación quirúrgica, puesto que se han de desbridar las comprometidas y respetar las indemnes. Las más comúnmente involucradas son las fascias de Colles, Buck, Dartos y Scarpa. Una mala valoración implica una cirugía excesiva o insuficiente, aumentando la mortalidad y la probabilidad de necesitar una nueva operación. La ecografía es mal tolerada y limitada a la hora de valorar extensión, por lo que su papel queda limitado a casos de baja sospecha en los que se valore un diagnóstico diferencial más amplio, incluyendo celulitis escrotal, edema del tejido celular subcutáneo perineal y hernia incarcerada. Los testes y los epidídimos no suelen estar afectados al tener una vascularización distinta al escroto. En caso de que haya evidencia de infección, se ha de sospechar etiología retroperitoneal y/o intraabdominal.
Bibliografía:
Kitamura K, Horie S. Fournier’s Gangrene. In: A Clinical Guide to Urologic Emergencies [Internet]. Wiley; 2021 [cited 2021 Jun 21]. p. 165-78. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/9781119021506.ch12 Sweet DE, Feldman MK, Remer EM. Imaging of the acute scrotum: keys to a rapid diagnosis of acute scrotal disorders [Internet]. Vol. 45, Abdominal Radiology. Springer; 2020 [cited 2021 Jun 21]. p. 2063-81. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00261-019-02333-4 Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier gangrene: Role of imaging. Radiographics [Internet]. 2008 Mar 1 [cited 2021 Jun 21];28(2):519-28. Available from: www.rsna.org/rsnarights.