Hospital: Hospital Universitario Doctor Peset
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Lucía Cobano Humanes, Teresa Lago Muñoz, Alfonso Enrique Maldonado Morillo, Carmen Bodlak Prada, Lidia Navarro Vidal, María Dolores Monedero Picazo,
Presentación:
Hombre de 45 años que presenta episodio de desconexión del medio con posterior convulsión tónico-clónica que cede espontáneamente. Sufre una segunda convulsión con postura de descerebración y se le administran 1 g de levetiracetam y 5 mg de diazepam. Como antecedentes de interés, sufrió una neumonía bilateral por COVID-19 hace 1 año. Desde entonces refiere cefaleas recurrentes y parestesias e hipoestesia con impotencia funcional de brazo derecho. En la TC craneal sin contraste se objetivan dos hematomas subcorticales frontales izquierdos con pequeño componente subaracnoideo, sin extensión intraventricular, pérdida de la diferenciación cortico-subcortical ni desviación de la línea media. Además, presenta dudosa ingurgitación e hiperdensidad generalizada de senos venosos intracraneales profundos y superficiales. Dados los antecedentes y la edad del paciente, se debe descartar patología orgánica subyacente, especialmente de tipo vascular como malformaciones o trombosis venosa, por lo que se administra contraste intravenoso. Se identifican vasos tortuosos y dilatados en proximidad a los hematomas, con drenaje principal en una vena cortical silviana que desemboca en el seno cavernoso. Estos hallazgos sugieren como primera posibilidad diagnóstica una fístula arteriovenosa dural, confirmada posteriormente con arteriografía. Se descartan además defectos de repleción en senos venosos sugestivos de trombosis. Probablemente aparecían ingurgitados por las comunicaciones vasculares anómalas.
Discusión:
La hemorragia intracerebral espontánea se define como un sangrado no traumático en parénquima cerebral. La mayoría tienen un origen primario relacionado con la hipertensión arterial (típicamente de localización profunda) o con angiopatía amiloide (sangrados lobares en personas añosas). Sin embargo, en pacientes jóvenes con sangrado cerebral espontáneo y sin antecedentes de hipertensión es necesario descartar causas secundarias como malformaciones vasculares, trombosis venosas, transformación hemorrágica de un infarto, metástasis hemorrágicas o incluso un aneurisma cerebral con sangrado intraparenquimatoso. Para ello, hay que tener en cuenta la clínica, la localización y los hallazgos radiológicos. En este caso, el hematoma era lobar y no presentaba componente subaracnoideo significativo, realce ni pérdida de diferenciación cortico-subcortical, lo que hace poco probable el diagnóstico de aneurisma roto, enfermedad tumoral o infarto arterial. En cuanto a la clínica, además de la crisis convulsiva, el paciente refería síntomas neurológicos larvados desde hacía meses. Con estos datos y la edad del paciente, el diagnóstico diferencial principal se establece entre una malformación vascular o trombosis venosa con infarto y sangrado parenquimatoso. El manejo y pronóstico de estas dos entidades es opuesto: la trombosis venosa requiere una anticoagulación inmediata, mientras que en el caso de sangrado secundario a malformación vascular es una contraindicación absoluta. Por tanto, esclarecer el diagnóstico es clave antes de dar el siguiente paso. Mediante un estudio TC urgente con administración de contraste intravenoso, es posible distinguir la presencia de vasos anómalos y , en muchos casos, caracterizar el tipo de malformación cerebrovascular, así como descartar defectos de repleción en el interior de los senos venosos que sugieran trombosis, consiguiendo un manejo terapéutico dirigido y específico según la etiología del sangrado.
Conclusión:
La hemorragia intracerebral espontánea se define como un sangrado no traumático en parénquima cerebral. La mayoría tienen un origen primario relacionado con la hipertensión arterial (típicamente de localización profunda) o con angiopatía amiloide (sangrados lobares en personas añosas). Sin embargo, en pacientes jóvenes con sangrado cerebral espontáneo y sin antecedentes de hipertensión es necesario descartar causas secundarias como malformaciones vasculares, trombosis venosas, transformación hemorrágica de un infarto, metástasis hemorrágicas o incluso un aneurisma cerebral con sangrado intraparenquimatoso. Para ello, hay que tener en cuenta la clínica, la localización y los hallazgos radiológicos. En este caso, el hematoma era lobar y no presentaba componente subaracnoideo significativo, realce ni pérdida de diferenciación cortico-subcortical, lo que hace poco probable el diagnóstico de aneurisma roto, enfermedad tumoral o infarto arterial. En cuanto a la clínica, además de la crisis convulsiva, el paciente refería síntomas neurológicos larvados desde hacía meses. Con estos datos y la edad del paciente, el diagnóstico diferencial principal se establece entre una malformación vascular o trombosis venosa con infarto y sangrado parenquimatoso. El manejo y pronóstico de estas dos entidades es opuesto: la trombosis venosa requiere una anticoagulación inmediata, mientras que en el caso de sangrado secundario a malformación vascular es una contraindicación absoluta. Por tanto, esclarecer el diagnóstico es clave antes de dar el siguiente paso. Mediante un estudio TC urgente con administración de contraste intravenoso, es posible distinguir la presencia de vasos anómalos y , en muchos casos, caracterizar el tipo de malformación cerebrovascular, así como descartar defectos de repleción en el interior de los senos venosos que sugieran trombosis, consiguiendo un manejo terapéutico dirigido y específico según la etiología del sangrado.
Bibliografía:
1. Kranz, P., Amrhein, T., & Provenzale, J. Spontaneous brain parenchymal hemorrhage: an approach to imaging for the emergency room radiologist. Emergency Radiology. 2014;22(1): 53-63. https://doi.org/10.1007/s10140-014-1245-x 2. Gandhi, D., Chen, J., Pearl, M., Huang, J., Gemmete, J., & Kathuria, S. Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Classification, Imaging Findings, and Treatment. American Journal Of Neuroradiology. 2012; 33(6):1007-1013. http://doi.org/10.3174/ajnr.a2798. 3. Domingues, R., Rossi, C., Cordonnier, C. Diagnostic evaluation for nontraumatic intracerebral hemorrhage. Neurologic clinics. 2015;33(2):315-328. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2014.12.001