Hospital: Hospital Universitario Doctor Peset
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Silvia Medrano Gil, Lago Muñoz, Teresa; Cobano Humanes, Lucia; Martínez Pérez, María Jesús; Navarro Vidal, Lidia; Painel Seguel, Andrés,
Presentación:
Paciente de 47 años que acude remitido de atención primaria por tos productiva y disnea de una semana de evolución que asocia dolor pleurítico derecho y disfagia para alimentos sólidos desde hace tres días, sin objetivar fiebre. A la exploración destacan roncus y crepitantes en campo inferior y medio derechos. Se le realiza radiografía de tórax visualizando consolidación alveolar extensa en lóbulo inferior derecho con espacios aéreos en su interior y borramiento de silueta cardiaca derecha. Ingresa en el servicio de neumología y se le realiza en menos de 24h una tomografía computarizada con contraste intravenoso visualizando un engrosamiento irregular y extenso del tercio medio/inferior de esófago con perforación en su pared derecha que comunica con el parénquima pulmonar formando una consolidación abscesificada de 7 x 10 cm , con gas en su interior y contenido necrótico probablemente alimenticio. Posteriormente se le realiza colocación de tubo de drenaje percutáneo con guía ecográfica y se procede a punción de colección mediastínica posterior derecha, obteniendo material espeso que se remitió a estudio microbiológico, Se realizó biopsia vía endoscópica con un diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermoide de tercio medio-inferior de esófago localmente avanzado.
Discusión:
La perforación esofágica se trata de una complicación grave y potencialmente mortal que requiere de un diagnóstico temprano. Las causa más frecuente es la iatrogénica, seguido de la traumática, por ingestión cuerpo extraño o neoplasia subyacente. En casos de sintomatología típica (vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo) la prueba a realizar es el esofagograma con contraste pero si se trata de síntomas atípicos se suele realizar tomografía computarizada. La perforación intestinal como forma de presentación del carcinoma esofágico no es un hallazgos frecuente. Los hallazgos en radiografía simple más freceuntes son derrame pleural, hidroneumotórax, enfisema subcutáneo, ensanchamiento mediastínico y borramiento de la silueta cardiaca aunque se han descrito estudios normales hasta en un 12% de los casos. La tomografía computarizada es útil tanto en el diagnóstico de la perforación (presencia de neumotórax o neumomediastino) que suele localizarse adyacente al esófago. Como para caracterizar la causa subyacente, como el engrosamiento del esofágo en casos de etiología tumoral. Menos específico es la presencia de derrame pleural, pericárdico y mediastínico que es frecuentemente bilateral y de predominio izquierdo. Además, la TC nos ayuda a definir la extensión de aire y el líquido extraluminal y es útil la administracion de contraste oral previa a la realización de la misma para demostrar una fuga de contraste. Así mismo, permite el seguimiento de pacientes en losque se decida tratamiento conservador. La tasa mortalidad es alta (entre el 25 – 50%) de los casos y aumenta si el diagnóstico se retrasa más de 24 horas, por lo que es crucial el rápido diagnóstico de la perforación y la posible causa subyacente para establecer el tratamiento adecuado lo más temprano posible.
Conclusión:
La perforación esofágica se trata de una complicación grave y potencialmente mortal que requiere de un diagnóstico temprano. Las causa más frecuente es la iatrogénica, seguido de la traumática, por ingestión cuerpo extraño o neoplasia subyacente. En casos de sintomatología típica (vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo) la prueba a realizar es el esofagograma con contraste pero si se trata de síntomas atípicos se suele realizar tomografía computarizada. La perforación intestinal como forma de presentación del carcinoma esofágico no es un hallazgos frecuente. Los hallazgos en radiografía simple más freceuntes son derrame pleural, hidroneumotórax, enfisema subcutáneo, ensanchamiento mediastínico y borramiento de la silueta cardiaca aunque se han descrito estudios normales hasta en un 12% de los casos. La tomografía computarizada es útil tanto en el diagnóstico de la perforación (presencia de neumotórax o neumomediastino) que suele localizarse adyacente al esófago. Como para caracterizar la causa subyacente, como el engrosamiento del esofágo en casos de etiología tumoral. Menos específico es la presencia de derrame pleural, pericárdico y mediastínico que es frecuentemente bilateral y de predominio izquierdo. Además, la TC nos ayuda a definir la extensión de aire y el líquido extraluminal y es útil la administracion de contraste oral previa a la realización de la misma para demostrar una fuga de contraste. Así mismo, permite el seguimiento de pacientes en losque se decida tratamiento conservador. La tasa mortalidad es alta (entre el 25 – 50%) de los casos y aumenta si el diagnóstico se retrasa más de 24 horas, por lo que es crucial el rápido diagnóstico de la perforación y la posible causa subyacente para establecer el tratamiento adecuado lo más temprano posible.
Bibliografía:
1. White CS, Templeton PA, Attar S. Esophageal perforation: CT findings. AJR 1993;160: 767-7702. Jiménez A, Franquet T, Erasmus JJ, Martínez S, Estrada P. Thoracic complications of esophageal disorders. Radiographics. 2002; 22: S247-S258.