Hospital: Hospital Universitario Miguel Servet
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Gloria Oliveros Cartagena, Amalia Aranaz Murillo, Ana María Mazza Rapagna, Jorge López Mareca, Adrián Gonzalvo Gómez, Marcos Berdejo Alloza,
Presentación:
Paciente que acude a urgencias a las 21:30 del 22/11/2020 presentando una herida incisa abdominal por agresión con arma blanca (machete). Estaba consciente, orientado y con abdomen peritonítico. Analíticamente destacaba un pH 7.21, láctico 10 y hemoglobina de 15. Inicialmente catalogado como estable. Se realiza TAC, donde se visualiza herida penetrante con punto de entrada en el reborde costal anteroinferior izquierdo, a nivel de cartílago costoesternal VII-VIII. No se identifica sección frénica, trayecto pulmonar ni hemoneumotórax. Mediastino sin hematomas, con estructuras cardiovasculares conservadas. Sin hemopericardio. Perforación gástrica en la pared anterior del cardias, con extenso extravasado hemorrágico intraluminal e intraperitoneal hacia el saco menor. Profunda laceración hepática, de unos 9 cm de trayecto, abarcando el lóbulo caudado y segmentos IVb/V, activamente sangrante y alcanzando la cápsula lateral. Sin otras lesiones hepáticas focales. Abundante hemoperitoneo con leve neumoperitoneo. Edema e hiperemia difusa yeyunoileal de shock. Constricción aórtica y del lecho arterial y colapso de cava inferior, no identificando otros focos de extravasación hemorrágica de contraste. Resto de exploración sin otros hallazgos remarcables. Se decidió IQ urgente, confirmando los hallazgos descritos por el TAC. Posteriormente, el paciente se reintervino por resangrado de lesiones mínimas en mucosa del fundus gástrico.
Discusión:
El paciente presentaba una herida penetrante con lesión gástrica (grado III) y hepática (grado V) según clasificación OIS de la AAST. La TC permite el manejo conservador de los pacientes hemodinámicamente estables (manejo ‘SNOM’, Selective Non Operative Management), prediciendo la necesidad de laparotomía con una sensibilidad y especificidad del 94 y 95% respectivamente (1). El protocolo marca la utilización de contraste IV; la utilización de contraste vía enteral y rectal resulta controvertida salvo en casos de alta sospecha. Se recomienda TC con cistografía en el trauma vesical y realizar una fase arterial y portal en el estudio del abdomen, añadiendo una fase adicional individualizada en caso de hallazgos cuestionables (2). La TC debe ser de al menos 64 cortes, y situarse a menos de 50m de la sala de emergencias. Se introduce al paciente con los pies hacia la entrada de la TC. Para optimizar la dosis de radiación, se posicionan los brazos por encima de la cabeza, y si se prioriza la rapidez, se posicionan cruzados sobre el abdomen repartiendo los artefactos (2). Las lesiones por herida penetrante más frecuentes en órgano sólido son las laceraciones, hematomas y sangrado activo, siendo el hígado el órgano dañado más frecuentemente (1). Por su parte, las lesiones intestinales son de las más omitidas en los estudios; menos diagnosticadas por signos directos (disrupción parietal, extravasación de contenido, sangrado intraluminal…;) que mediante signos indirectos (presunción de daño en estructuras por la existencia de gas intra/retroperitoneal, hemoperitoneo de causa injustificada…;) (1). La OIS de la American Association for the Surgery Trauma es el sistema de clasificación más utilizado para estratificar el grado de gravedad como guía para el tratamiento. La última revisión (2018) incluye las lesiones vasculares. Su presencia se asocia a lesión de alto grado (3).
Conclusión:
El paciente presentaba una herida penetrante con lesión gástrica (grado III) y hepática (grado V) según clasificación OIS de la AAST. La TC permite el manejo conservador de los pacientes hemodinámicamente estables (manejo ‘SNOM’, Selective Non Operative Management), prediciendo la necesidad de laparotomía con una sensibilidad y especificidad del 94 y 95% respectivamente (1). El protocolo marca la utilización de contraste IV; la utilización de contraste vía enteral y rectal resulta controvertida salvo en casos de alta sospecha. Se recomienda TC con cistografía en el trauma vesical y realizar una fase arterial y portal en el estudio del abdomen, añadiendo una fase adicional individualizada en caso de hallazgos cuestionables (2). La TC debe ser de al menos 64 cortes, y situarse a menos de 50m de la sala de emergencias. Se introduce al paciente con los pies hacia la entrada de la TC. Para optimizar la dosis de radiación, se posicionan los brazos por encima de la cabeza, y si se prioriza la rapidez, se posicionan cruzados sobre el abdomen repartiendo los artefactos (2). Las lesiones por herida penetrante más frecuentes en órgano sólido son las laceraciones, hematomas y sangrado activo, siendo el hígado el órgano dañado más frecuentemente (1). Por su parte, las lesiones intestinales son de las más omitidas en los estudios; menos diagnosticadas por signos directos (disrupción parietal, extravasación de contenido, sangrado intraluminal…;) que mediante signos indirectos (presunción de daño en estructuras por la existencia de gas intra/retroperitoneal, hemoperitoneo de causa injustificada…;) (1). La OIS de la American Association for the Surgery Trauma es el sistema de clasificación más utilizado para estratificar el grado de gravedad como guía para el tratamiento. La última revisión (2018) incluye las lesiones vasculares. Su presencia se asocia a lesión de alto grado (3).
Bibliografía:
1. Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, et al. Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020;130(March):109187. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109187 2. Wirth S, Hebebrand J, Basilico R, Berger FH, Blanco A, Calli C, et al. European Society of Emergency Radiology: guideline on radiological polytrauma imaging and service (short version). Insights Imaging. 2020;11(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s13244-020-00947-7 3. Ernest E. Moore, MD, Thomas H. Cogbill, MD, Mark Malangoni, MD, Gregory J. Jurkovich, MD, and Howard R. Champion M. Injury Scoring Scale from the ASST: A Resource for Trauma Care Professionals. [cited 2021 Jun 15]. Available from: https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale#bowel