Hospital: Hospital Universitario 12 de Octubre
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Eric Castañé Isern, Eric Castañé Isern, Alfonso Escobar Villalba, Elena Martínez Chamorro, Sara Munck Sánchez, Paula Heredia Cachá,
Presentación:
Varón de 44 años acude a urgencias por malestar general, dolor abdominal progresivo de 10 días de evolución con melenas, vómitos y estreñimiento reciente. Como único antecedente psoriasis cutánea. La analítica mostró: CrS 2,15mg/dL con alteración hidroelectrolítica, PCR 26,42 mg/dL, leucocitos 19,8^x1000/µl y neutrófilos 17,30^x1000/µl. La radiografía simple mostró dilatación de colon derecho y de intestino delgado, neumoperitoneo (signo de Rigler) y engrosamiento de la pared de colon derecho (figura 1). Se solicitó TC que evidenció hidroneumoperitoneo, dilatación de todo el marco colónico sin cambios de calibre que asocia engrosamiento mural colónico difuso asimétrico con áreas de adelgazamiento e imágenes nodulares en la superficie interna (seudopólipos) de predominio en colon ascendente y transverso, con afectación de la grasa pericolónica. Hallazgos que fueron compatibles con pancolitis perforada (probable colitis ulcerosa), que obliga a descartar megacolon tóxico (figura 2). En la cirugía se objetivó dilatación pancolónica con dos perforaciones de 4mm en el colon transverso, requiriéndose una colectomía subtotal con ileostomía de descarga. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de megacolon tóxico (MCT) secundario a colitis ulcerosa.
Discusión:
El MCT es una complicación de diferentes colitis inflamatorias, infecciosas o isquémicas que termina en dilatación colónica con toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, neutrofilia, anemia, hipotensión…;). (1) El diagnóstico por imagen prosigue a la sospecha clínica. Los hallazgos de la radiografía son superponibles a los de la TC, la cual permite orientar la etiología subyacente. La pérdida de la haustración normal del colon y el engrosamiento parietal lo diferencia de las dilataciones funcionales (íleo adinámico, síndrome de Ogilvie). Una dilatación generalizada con engrosamiento mural difuso asimétrico (pérdida de haustración) junto estriación de la grasa pericolónica son comunes en el MCT. En la colitis pseudomembranosa, la infección se limita a la mucosa por lo no asocia estriación significativa de la grasa. (3) Las características de las colitis inflamatorias idiopáticas (colitis granulomatosa y colitis ulcerosa) pueden solaparse, más aún cuando se complican en MCT. Existe una mayor frecuencia de MCT asociada a CU que a la colitis granulomatosa. Algunas características como la ausencia de abscesos, zonas estenóticas, fistulizaciones o fibrosis en segmentos de intestino y mesenterio orientan a la CU. En ambas se aprecia engrosamiento parietal intestinal, hiperdenso cuando la enfermedad está activa; no obstante, en la colitis granulomatosa se concentra en el borde mesentérico, de forma excéntrica y asimétrica (seudodivertículos) y que se distribuye de forma parcheada a lo largo del tracto digestivo, siendo común la afectación de la válvula ileocecal. Además, la presencia de seudopólipos inflamatorios (islotes de mucosa sobreelevada rodeada de mucosa atrófica ulcerada, figura 3) es muy característica de la CU, entre otras características como la afectación del recto y el respeto del intestino delgado. (2) Se puede detectar el compromiso vascular (hemorragia masiva) o perforaciones. En el punto de perforación podemos identificar neumatosis intestinal con hipocaptación del asa afectada por isquemia. En los casos de MCT con perforación, isquemia transmural, necrosis, hipertensión abdominal, peritonitis clínica o empeoramiento pese a tratamiento médico se recomienda un abordaje quirúrgico, de preferencia la colectomía subtotal con ileostomía. (1)
Conclusión:
El MCT es una complicación de diferentes colitis inflamatorias, infecciosas o isquémicas que termina en dilatación colónica con toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, neutrofilia, anemia, hipotensión…;). (1) El diagnóstico por imagen prosigue a la sospecha clínica. Los hallazgos de la radiografía son superponibles a los de la TC, la cual permite orientar la etiología subyacente. La pérdida de la haustración normal del colon y el engrosamiento parietal lo diferencia de las dilataciones funcionales (íleo adinámico, síndrome de Ogilvie). Una dilatación generalizada con engrosamiento mural difuso asimétrico (pérdida de haustración) junto estriación de la grasa pericolónica son comunes en el MCT. En la colitis pseudomembranosa, la infección se limita a la mucosa por lo no asocia estriación significativa de la grasa. (3) Las características de las colitis inflamatorias idiopáticas (colitis granulomatosa y colitis ulcerosa) pueden solaparse, más aún cuando se complican en MCT. Existe una mayor frecuencia de MCT asociada a CU que a la colitis granulomatosa. Algunas características como la ausencia de abscesos, zonas estenóticas, fistulizaciones o fibrosis en segmentos de intestino y mesenterio orientan a la CU. En ambas se aprecia engrosamiento parietal intestinal, hiperdenso cuando la enfermedad está activa; no obstante, en la colitis granulomatosa se concentra en el borde mesentérico, de forma excéntrica y asimétrica (seudodivertículos) y que se distribuye de forma parcheada a lo largo del tracto digestivo, siendo común la afectación de la válvula ileocecal. Además, la presencia de seudopólipos inflamatorios (islotes de mucosa sobreelevada rodeada de mucosa atrófica ulcerada, figura 3) es muy característica de la CU, entre otras características como la afectación del recto y el respeto del intestino delgado. (2) Se puede detectar el compromiso vascular (hemorragia masiva) o perforaciones. En el punto de perforación podemos identificar neumatosis intestinal con hipocaptación del asa afectada por isquemia. En los casos de MCT con perforación, isquemia transmural, necrosis, hipertensión abdominal, peritonitis clínica o empeoramiento pese a tratamiento médico se recomienda un abordaje quirúrgico, de preferencia la colectomía subtotal con ileostomía. (1)
Bibliografía:
(1) Sunil G Sheth, J Thomas Lamont. Toxic Megacolon. [Internet]. [Consultado 20 Jun 2021]. Disponible en: http://uptodate.com (2) Thoeni RF, Cello JP. CT imaging of colitis. Radiology. 2006;240:623-38. doi: 10.1148/radiol.2403050818. (3) Moulin V, Dellon P, Laurent O, Aubry S, Lubrano J, Delabrousse E. Toxic megacolon in patients with severe acute colitis: computed tomographic features. Clin Imaging. 2011;35:431-6. doi: 10.1016/j.clinimag.2011.01.012. (4) Wittenberg J, Harisinghani MG, Jhaveri K, Varghese J, Mueller PR. Algorithmic approach to CT diagnosis of the abnormal bowel wall. Radiographics. 2002;22:1093-107; discussion 1107-9. doi: 10.1148/radiographics.22.5.g02se201093