Hospital: Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Pablo Peñalver Calero, Sofía García Portela, Ángel Nava Muñoz, Sara Gómez Peña, Soledad Vera Flores, Sebastián Martín Gill,
Presentación:
Varón de 48 años sin factores de riesgo cardiovascular y síndrome de Klinefelter, que tiene como único antecedente de interés una TVP cuatro meses antes por la que está en tratamiento con rivaroxabán 20 mg/24h, con buena adherencia al tratamiento. Es traído a Urgencias por presentar síncope tras subir dos pisos de escaleras. Tras dicho episodio el paciente refiere importante disnea, con un vómito de contenido alimentario y molestias en epigastrio. Se realiza ECG que muestra elevación del segmento ST en cara inferior y coronariografía que muestra oclusión de la circunfleja y de la descendente anterior, sin conseguir repermeabilización de las mismas (TIMI 0). El servicio de Cardiología lleva a cabo un ecocardiograma transesofágico que muestra imagen sugerente de trombo que protruye desde la aurícula derecha hacia la izquierda. Ante los hallazgos y la clínica del paciente que persiste con importante disnea y dolor epigástrico se realiza angio-TC de arterias pulmonares. Se identifica un extenso tromboembolismo pulmonar bilateral en arterias pulmonares principales (con trombo acabalgado) y en múltiples lobares y segmentarias, con imagen de trombo en aurícula derecha que se extiende hacia la aurícula izquierda a través de foramen oval permeable, así como signos de sobrecarga de cavidades derechas.
Discusión:
La presencia de foramen oval permeable ocurre en alrededor del 25% de la población adulta, disminuyendo con la edad, siendo de en torno al 20% en mayores de 80 años. La visualización de un foramen oval permeable suele no ser posible en la imagen del TC de tórax debido al movimiento de latido cardiaco, a no ser que, como en este caso, exista un trombo en su interior. Para su diagnóstico las pruebas más sensibles son la ecografía transesofágica, la angiografía coronaria por TC (estudio hecho con ECG-gating) y la RM cardíaca. La complicación más relevante que puede derivar de esta comunicación interauricular es la presencia de un émbolo paradójico hacia la circulación sistémica, especialmente en forámenes mayores a 5 mm, si bien se trata de una complicación poco frecuente. Los trombos provenientes de cavidades cardíacas derechas que migran hacia la circulación sistémica suelen dirigirse hacia el territorio cerebrovascular en forma de ictus isquémicos agudos, siendo la presencia de infarto agudo de miocardio, como ocurre en nuestro caso, algo muy infrecuente. Se trata de un caso aún más atípico, puesto que el paciente estaba recibiendo tratamiento anticoagulante. En la actualidad se encuentra en estudio para descartar un sustrato trombofílico subyacente.
Conclusión:
La presencia de foramen oval permeable ocurre en alrededor del 25% de la población adulta, disminuyendo con la edad, siendo de en torno al 20% en mayores de 80 años. La visualización de un foramen oval permeable suele no ser posible en la imagen del TC de tórax debido al movimiento de latido cardiaco, a no ser que, como en este caso, exista un trombo en su interior. Para su diagnóstico las pruebas más sensibles son la ecografía transesofágica, la angiografía coronaria por TC (estudio hecho con ECG-gating) y la RM cardíaca. La complicación más relevante que puede derivar de esta comunicación interauricular es la presencia de un émbolo paradójico hacia la circulación sistémica, especialmente en forámenes mayores a 5 mm, si bien se trata de una complicación poco frecuente. Los trombos provenientes de cavidades cardíacas derechas que migran hacia la circulación sistémica suelen dirigirse hacia el territorio cerebrovascular en forma de ictus isquémicos agudos, siendo la presencia de infarto agudo de miocardio, como ocurre en nuestro caso, algo muy infrecuente. Se trata de un caso aún más atípico, puesto que el paciente estaba recibiendo tratamiento anticoagulante. En la actualidad se encuentra en estudio para descartar un sustrato trombofílico subyacente.
Bibliografía:
1. Cruz-González I, Solis J, Inglessis-Azuaje I, Palacios IF. Foramen oval permeable: situación actual [Patent foramen ovale: current state of the art]. Rev Esp Cardiol. 2008 Jul;61(7):738-51. Spanish. PMID: 18590647. 2. Pulido Rozo MC, Martí de Gracia M, Quintana Díaz M, Manzanares J. Tromboembolismo pulmonar agudo masivo con trombo atrapado en foramen oval permeable [Acute massive pulmonary embolism with thrombus entrapped in patent foramen ovale]. Radiologia. 2013 Mar-Apr;55(2):167-70. Spanish. doi: 10.1016/j.rx.2010.11.008. Epub 2011 Apr 8. PMID: 21477827. 3. Schmidt MR, Søndergaard L. Patent Foramen Ovale: A Villain in Pulmonary Embolism? Ann Intern Med. 2019 Jun 4;170(11):805-806. doi: 10.7326/M19-1089. Epub 2019 May 7. PMID: 31060049.