Hospital: H. U. Miguel Servet
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: M. Berdejo Alloza, A. Aranaz Murillo, E. Sainza Caballero, B. Domínguez Lagranja, L. Arango Rial y A. Mir Torres.,
Presentación:
Paciente de 90 años que es traído a Urgencias tras síncope en domicilio, con recuperación completa posterior aunque con dolor epigástrico y náuseas tras el episodio. Antecedentes médicos: IAM; HTA; dislipemia; FA. Antecedentes quirúrgicos: cataratas; prótesis de cadera. Exploración física: livideces en abdomen y extremidades inferiores, con pulsos débiles en las mismas. ECG: FA a 100 lpm. Analítica: acidosis metabólica con aumento de lactato y de D-dímero. A los 20 minutos de su llegada sufre nuevo síncope con recuperación completa. Se repite ECG, objetivándose FA a 30 lpm. Ante estos datos clínico-analíticos se solicita TC por sospecha de isquemia mesentérica. Se realiza TC con contraste con los siguientes hallazgos: Voluminoso aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal, fusiforme, de 12 cm de eje mayor (transverso) y en ilíacas comunes. Realce simultáneo y similar entre aorta abdominal y vena cava inferior (VCI) en fase arterial, con una solución de continuidad de unos 8 mm en la pared lateral derecha del aneurisma, que comunica con VCI. Tronco celíaco y ramas principales con escasa repleción de contraste, filiformes. Signos de hipoperfusión de sigma. Tras realizar TC el paciente sufre otro síncope, además de empeoramiento general, con cianosis, frialdad y livideces generalizadas, produciéndose finalmente éxitus.
Discusión:
Diagnóstico: AAA infrarrenal con fístula aorto-cava. La fístula aorto-cava es una rara y grave complicación abdominal consistente en la comunicación entre la arteria aorta abdominal (AA) y la vena cava inferior (VCI). La forma más frecuente es la primaria o espontánea, relacionada con la existencia de un aneurisma de aorta abdominal (AAA), como sucede en nuestro caso, constituyendo el 80% del total. El desarrollo de fístula aorto-cava ocurre en aproximadamente el 1% de AAA y en el 6% de AAA rotos. Otras causas menos frecuentes corresponden a traumatismos, yatrogenia, arteritis o conectivopatías. Esta patología generalmente aparece en varones entre la sexta y séptima década de vida. La localización más frecuente está en la pared posterolateral derecha del aneurisma, comunicando con VCI, inmediatamente superior a la bifurcación ilíaca. En el sustrato fisiopatológico que permite su desarrollo encontramos que la presión sanguínea ejercida sobre la pared del aneurisma conlleva a necrosis de la misma y consecuente inflamación periaórtica. Esto permite la creación de adherencias con VCI, que erosionan su pared y originan la comunicación. La clínica puede variar según la gravedad. Se ha descrito una tríada clásica en el 50-90% de los casos: dolor abdominal, dorsal o en flancos, masa abdominal pulsátil y presencia de soplo continuo en la auscultación abdominal. También debe sospecharse en un paciente con AAA conocido que debuta con hematuria franca. El diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante TC con contraste, con los siguientes hallazgos: Signo directo: visualización de la solución de continuidad parietal que comunica AA y VCI. Signos indirecto específico: realce simultáneo y de intensidad similar entre AA y VCI en fase arterial. Otros signos indirectos: pérdida del plano graso de separación entre AA y VCI, hipoperfusión renal, congestión venosa pélvica y retroperitoneal…; El tratamiento puede realizarse mediante cirugía abierta o tratamiento endovascular de forma urgente, con alta mortalidad a pesar de ello.
Conclusión:
Diagnóstico: AAA infrarrenal con fístula aorto-cava. La fístula aorto-cava es una rara y grave complicación abdominal consistente en la comunicación entre la arteria aorta abdominal (AA) y la vena cava inferior (VCI). La forma más frecuente es la primaria o espontánea, relacionada con la existencia de un aneurisma de aorta abdominal (AAA), como sucede en nuestro caso, constituyendo el 80% del total. El desarrollo de fístula aorto-cava ocurre en aproximadamente el 1% de AAA y en el 6% de AAA rotos. Otras causas menos frecuentes corresponden a traumatismos, yatrogenia, arteritis o conectivopatías. Esta patología generalmente aparece en varones entre la sexta y séptima década de vida. La localización más frecuente está en la pared posterolateral derecha del aneurisma, comunicando con VCI, inmediatamente superior a la bifurcación ilíaca. En el sustrato fisiopatológico que permite su desarrollo encontramos que la presión sanguínea ejercida sobre la pared del aneurisma conlleva a necrosis de la misma y consecuente inflamación periaórtica. Esto permite la creación de adherencias con VCI, que erosionan su pared y originan la comunicación. La clínica puede variar según la gravedad. Se ha descrito una tríada clásica en el 50-90% de los casos: dolor abdominal, dorsal o en flancos, masa abdominal pulsátil y presencia de soplo continuo en la auscultación abdominal. También debe sospecharse en un paciente con AAA conocido que debuta con hematuria franca. El diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante TC con contraste, con los siguientes hallazgos: Signo directo: visualización de la solución de continuidad parietal que comunica AA y VCI. Signos indirecto específico: realce simultáneo y de intensidad similar entre AA y VCI en fase arterial. Otros signos indirectos: pérdida del plano graso de separación entre AA y VCI, hipoperfusión renal, congestión venosa pélvica y retroperitoneal…; El tratamiento puede realizarse mediante cirugía abierta o tratamiento endovascular de forma urgente, con alta mortalidad a pesar de ello.
Bibliografía:
1. Alpera R, Ardoy F, Gallego JA. Fístula aorto-cava: complicación infrecuente tras rotura de aneurisma de aorta abdominal. Radiología. 2002; 44 (4): 167-169. doi:10.1016/S0033-8338(02)77784-9. 2. Patelis N, Giagkos GC, Maltezos K, et al. Aortocaval fistula: an unusual complication of ruptured abdominal aortic aneurysm. BMJ Case Rep. 2018. doi:10.1136/bcr-2018-224998. 3. Psathas ED, Lioudaki S, Doulaptsis M, et al. Clinical manifestations of aortocaval fistulas in ruptured abdominal aortic aneurysm: report of two cases. Case Rep Surg. 2012. doi:10.1155/2012/123081. 4. Singh N, Kuriakose AM, George RA, et al. Computed tomographic diagnosis of aortocaval fistula. S Afr J Rad. 2018; 22 (1): 1363. doi:10.4102/sajr.v22i1.1363.