MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Obstrucción Intestinal
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
La Obstrucción intestinal es una patología relativamente frecuente y potencialmente grave. Representa el 2% de las causas de dolor abdominal en Urgencias y el 4-10% de los casos de abdomen agudo y el 15% de los ingresos en un servicio de cirugía.
Etiología: en el 70% de los casos se trata de una obstrucción de intestino delgado producida por adherencias. Otras causas por orden de frecuencia: hernias, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, invaginación, vólvulo, cuerpo extraño, íleo biliar.
Los síntomas más frecuentes son:
- dolor abdominal
- nauseas, vómitos
- ausencia de emisión de heces /gas
Los signos más habituales en la exploración:
- distensión abdominal
- ruidos abdominales agudos hiperactivos (“high pitched”) o ausentes
Todos ellos son inespecíficos, así que las pruebas de imagen son esenciales para el diagnóstico.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Los factores que predisponen a una obstrucción intestinal son:
- Cirugía abdominal o pélvica previa (adherencias)
- Hernias
- Neoplasia (cáncer de colon, linfoma intestinal, metástasis, antecedentes de radiación abdominal o pélvica…)
Las adherencias postoperatorias, la hernia incarcerada o estrangulada y el cáncer son las causas más frecuentes, por lo que los pacientes con estos antecedentes son de alto riesgo para obstrucción.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- Ingesta de cuerpo extraño
Son causas menos frecuentes pero los pacientes que los presentan tienen un riesgo mayor de obstrucción.
FACTORES DE ALARMA
Son las alteraciones clínicas y analíticas sugestivas de isquemia/perforación:
- Dolor persistente
- Peritonismo
- Fiebre
- Hipotensión
- Taquicardia
- Leucocitosis
- Acidosis láctica
OTRAS EXPLORACIONES
- Analítica: es obligado realizar hemograma, bioquímica, gasometría y lactato (son pruebas inespecíficas pero sirven para valorar la gravedad)
- Radiografía simple de Abdomen: tras revisar la literatura encontramos que su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de obstrucción son muy variables en los distintos estudios, en algunos casos se estiman en un 50%- 60%. No todos los autores están de acuerdo en su indicación:
A favor:
– Es asequible y poco costosa
– Puede evitar la realización de TC en casos seleccionados
– Puede ser suficiente para establecer un diagnóstico
– Está indicada según todas las guías clínicas y aparece en todos los algoritmos diagnósticos
En contra:
– No todos los médicos tienen formación para su interpretación
– Puede ser equívoca en 20-30% de los casos y normal, llevando a error, en 10-20 % de los casos.
– La información que aporta, a veces, no es suficiente para tomar decisiones
– Aumenta la dosis de radiación al ir seguida en las mayoría de los casos de la realización del TC
– Retrasa el diagnóstico
- TC abdominal: es la prueba diagnóstica de elección.
– Sensibilidad de 93%. Especificidad de 100%
– Determina grado, severidad, etiología y localización
– Permite establecer la existencia de estrangulación y de isquemia
– Puede predecir la necesidad de cirugía urgente
– Es la prueba de elección en todos los algoritmos encontrados
- La RM abdominal tiene sus indicaciones en niños, embarazadas y pacientes con episodios de repetición fundamentalmente (como enfermedad de Crohn).
- La Ecografía abdominal puede también ser útil para el diagnóstico pero aporta menos información que el TC. La emplearemos si el TC está contraindicado o en el paciente crítico.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
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ALGORITMO PROPUESTO- ANEXO
DISCUSION DEL ALGORITMO
Los síntomas y signos más frecuentes en los pacientes con obstrucción Intestinal junto con los antecedentes clínicos recogidos en la historia son los que nos hacen establecer una sospecha.
Proponemos como prueba de imagen inicial, salvo emergencias, en que se realizaría directamente un TC, la solicitud de una Rx de Abdomen, pero aún siendo esta normal o equívoca no descartaremos la posibilidad de obstrucción, sobre todo si la sospecha clínica es muy alta, estando indicado el TC si esta sospecha se mantiene.
Sin embargo una Rx abdomen típica de obstrucción en paciente estable con sospecha de adherencias, puede ser suficiente para establecer la indicación de observación y tratamiento médico siempre que el paciente no se deteriore o no se demore en exceso la resolución del episodio.
El diagnóstico definitivo lo marca el TC, no solo confirmando o descartando la obstrucción, sino aportando en la mayoría de los casos información para el manejo quirúrgico o no, urgente o no, en cada paciente, ya que establece el lugar de la obstrucción, la causa y las posibles complicaciones.
Para establecer este algoritmo nos hemos basado en otros algoritmos encontrados en la literatura revisada (6),(8),(12), adaptándolos a nuestro medio y al ámbito del Servicio de Urgencias, no incluyendo por tanto exploraciones radiológicas que se realizan habitualmente con el paciente ya ingresado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
– Up to Date
- Liliana Bordeianou, Daniel Dante Yeh. Epidemiology, clinical features and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. Last updated: Nov. 2017.
– Dynamed:
2.- Christian S.Jackson. Small Bowel Obstruction. Last update: Aug. 2017
3.- Christian S.Jackson Acute intestinal pseudo-obstruction. Last update: Jul. 2014
– Best Practice:
4.- John T. Jenkins, George Malietzis. Small bowel obstruction. Last update: Jun. 2018.
5.- John T. Jenkins, George Malietzis. Large bowel obstructions. Last update: Jun. 2018
– Guidelines:
6.-Diagnostic Imaging Pathways – Bowel Obstruction (Suspected) Printed from Diagnostic Imaging Pathways. www.imagingpathways.health.wa.gov.au
© Government of Western Australia
7.- Maung AA, Johnson DC, Piper GL, Barbosa RR, Rowell SE, Bokhari F, et al.; Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4)
8.- Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, Coccolini F, Biffl WL, Ansaloni L et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018 Jun 19;13:24.
– Otras referencias Bibliográficas
9.- Mitchell S. Cappell and Mihaela Batke. Mechanical Obstruction of the Small Bowel and Colon. Med Clin N Am 92 (2008) 575–597
10.- Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med. 2013 Jun;20(6):528-44
11.- Dan Azagury, Rockson C. Liu, Ashley Morgan, and David A. Small bowel obstruction: A practical step-by-step evidence-based approach to evaluation, decision making, and management. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S362-9.
12.- Paulson EK1, Thompson WM. Review of Small-Bowel Obstruction: The Diagnosis and When to Worry. Radiology. 2015 May; 275(2):332-42.
13.- Srinivas R, Rami Reddy, Mitchell S. Cappell. A Systematic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment of Small Bowel Obstruction Curr Gastroenterol Rep. June 2017; 19:28.
ANEXO 1- ALGORITMO PARA LA SOLICITUD ELECTRÓNICA