MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Dolor abdominal con Sospecha de Isquemia Mesentérica Aguda (IMA)
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
La IMA es una causa infrecuente de dolor abdominal en pacientes de Urgencias. Sin embargo, son pacientes de alto riesgo vital y quirúrgico, por su situación basal.
Se define como la ausencia o disminución severa de flujo sanguíneo en el intestino, con etiología variable y con consecuencias graves si no se restituye el flujo.
La IMA se puede manifestar y sospechar con alguna de las presentaciones clínicas siguientes, que son las más típicas:
1- Dolor súbito y severo, desproporcionado a la exploración, escalofríos de 3-6 h, con intervalo libre de dolor, seguido de peritonitis. (IMAO)
2- Dolor abdominal progresivo, factores de riesgo, distensión, aumento de parámetros de inflamación, signos de sepsis. (IMANO)
3- Dolor de varios días, inespecífico, con o sin peritonitis, rectorragia. (TVM)
4- Dolor repentino con síntomas abdominales mínimos y diarrea contundente.
5- Se descartan otros diagnósticos.
Según su fisiopatología se dividen en:
- IMAO (OCLUSIVA, embólica o trombótica).
- TVM (Trombosis venosa mesentérica).
- IMANO (NO oclusiva).
- IMA recurrente por rotura de stent
- IMA por estrangulación
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Se pueden englobar en las siguientes presentaciones:
- Paciente mayor con enfermedad cardiovascular o con complicación amenazante (IAM, ICC) o tratado con drogas.
- Paciente joven con enfermedad del colágeno o vasculitis o hipercoagulabilidad o medicación vasoactiva o cocaína.
Otros Factores de Riesgo:
- Shock o estados de hipovolemia.
- Cirugía arterial en aorta abdominal reciente o intervención en arterias proximales o IAM reciente o arritmia.
- Disección Aórtica Aguda.
- Cirugía reparativa de coartación aórtica o de revascularización de IMA.
- Factores de riesgo de enfermedad no oclusiva: hemodiálisis o cirugía cardiaca con CEC < 1 año o drogas vasoactivas.
- Uso de vasoconstrictores: cocaína o ergots o vasopresina o norepinefrina.
- Factores de riesgo cardiovascular: diabetes o tabaco o HTA o enfermedad arterial coronaria o enfermedad neurovascular.
- FA o IAM-Angina (reciente) o embolismo arterial periférico o ICC-miocardiopatía con bajo gasto.
- Aneurismas ventriculares o aterosclerosis (condiciones cardiovasculares con riesgo de trombosis).
- Compresión o invasión vascular: Carcinoma hepatocelular o paraneoplasia o pancreatitis o carcinoma pancreático.
- Hipercoagulabilidad o Trombofilia: déficit proteína C o déficit de proteína S o mutación gen protrombina G20210A
- Infección: CMV o VHB o Escherichia coli 0157:H7.
- Otros: artritis reumatoide, inhibidores bomba de protones, antidepresivos.
FACTORES DE ALARMA
- Alteraciones analíticas: acidosis metabólica o hiperpotasemia.
- Alteraciones en la exploración física:
- Signos de shock o síncope o
- Pérdida sanguínea gastrointestinal (melena, hematoquecia, hematemesis) o
- Abdomen tenso – rígido o
- Leucocitosis o
- Alteraciones radiológicas en RX abdominal:
- Ileo o
- Huella de dedo o
- Neumatosis intestinal.
OTRAS EXPLORACIONES
ANALÍTICA:
- Ácido láctico: S 77-100%, E 42%.
- Sangre (bioquímica, hemograma, gases arteriales)
- Orina
Tiene una capacidad limitada para diagnosticar o descartar IMA
-ECG: para descartar Taquicardia, Fibrilación Auricular
-RX ABDOMEN SIMPLE:
- Inicialmente en pacientes con IMA son frecuentemente normales.
- Hallazgos tardíos (íleo, huella-impresión digital, neumatosis intestinal) Suponen mortalidad de 78% respecto a 29% de mortalidad en pacientes con Rx normal.
-US: Prueba inicial, sobre todo si paciente inestable
-ANGIOGRAFÍA: Define territorio isquémico. De elección si alto grado de sospecha (porque es un procedimiento a la vez diagnóstico y trerapéutico con papaverina), si bien en la actualidad su uso es casi exclusivamente terapeútico. Si sospecha de IMANO, hay que considerar la angiografía si los síntomas de la enfermedad subyacente no mejoran con tratamiento o la cirugía inmediata está contraindicada.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
No se han encontrado.
ALGORITMO PROPUESTO- ANEXO
DISCUSION DEL ALGORITMO
La IMA tiene una forma de presentación inespecífica la mayoría de las veces (dolor abdominal brusco y severo desde el inicio de síntomas, con o sin diarrea, en paciente mayor), pero asociada a factores de riesgo como la edad, factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, o enfermedad cardiovascular conocida, aumentan la probabilidad diagnóstica.
Existen, sin embargo, como ya hemos comentado, presentaciones típicas según la fisiopatología que aumentan el grado de sospecha clínica, por agrupación de signos y síntomas determinados: IMAO, IMANO, TVM
Otros hallazgos clínico – analíticos como acidosis metabólica, shock, síncope, etc se pueden considerar signos de alarma o gravedad, pero no son criterios diagnósticos. Cabe destacar que los niveles sanguíneos de LDH no son criterio diagnóstico, ni tan siquiera de alarma (según la literatura revisada).
La IMA implica una mortalidad alta, de media 70%, y el pronóstico y la supervivencia del paciente depende en gran medida del diagnóstico precoz, antes de que se establezca el infarto intestinal. La viabilidad intestinal depende directamente del tiempo de retraso en el establecimiento del diagnóstico: es del 100% si la duración de los síntomas es menor de doce horas, del 56% si la duración es de 12 a 24 horas, y del 18% si los síntomas duran más de 24 horas.
La rutina habitual en el servicio de Urgencias, cuando se presenta un paciente con esta sospecha diagnóstica por dolor abdominal, es solicitar la batería de pruebas mencionadas de analítica, ECG y RX.
La angio-TC abdominopélvica, sería la siguiente prueba para confirmar la sospecha clínica-analítica de IMA, o para descartarla ante hallazgos clínico-analíticos no congruentes. La angio-TC abdominopélvica con contraste intravenoso a alto flujo, ha demostrado tener una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de esta entidad, además su accesibilidad, rapidez y reproducibilidad entre otras características, la convierten en la técnica idónea para el diagnóstico de esta patología en urgencias. Permite identificar la existencia o no de oclusión, pero también valora los signos de complicación, de la detección del flujo en vasos, captación parietal en las asas intestinales para valorar su viabilidad, la detección de distensión, neumatosis, neumoperitoneo, gas portal, liquido libre etc. También está demostrada su utilidad como mapa vascular prequirúrgico o previo al tratamiento endovascular.
La arteriografía es la prueba de elección inicial si existe alto grado de sospecha de IMANO, ya que es a la vez diagnóstica y terapéutica con papaverina y/o stent, sobre todo si la cirugía está contraindicada.
El algoritmo que se presenta pretende ayudar a mejorar la probabilidad clínica pre-test, y seleccionar mejor y con más rapidez los pacientes susceptibles de ser estudiados con angio-TC por sospecha de IMA.
No existen reglas de predicción clínica, pero nos hemos basado en la evidencia de la literatura, según la pirámide de Haynes, valorando estudios de revisión 5S, como metaanálisis, guías clínicas y otros.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sumaries
Up To Date
-David A Tendler, J Thomas LaMont,. Section Editors: John F Eidt, Joseph L Mills,. Deputy Editor: Kathryn A Collins. Acute mesenteric ischemic. Literature review current through: Feb 2014. | This topic last updated: jun 20, 2013.
– David A Tendler, J Thomas LaMont. Section Editors: John F Eidt, Joseph L Mills. Deputy Editor: Kathryn A Collins. Nonocclusive-mesenteric ischemia. Literature review current through: Feb 2014. | This topic last updated: jun 20, 2013
Dynamed
-Christian S. Jackson, Esther Jolanda van Zuuren, Alan Ehrlich. Acute mesenteric ischemia. Updated 2017 Sep 13 03:32 PM (ET)
Guidelines:
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2.-ACC/AHA 2005. Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic) (J Am Coll Cardiol 2006 Mar 21;47(6):1239), also published in Circulation 2006 Mar 21;113(11):e463 full-text
Synopsis of synthesis (4S). Revisiones sistemáticas.
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ANEXO 1- ALGORITMO INFORMÁTICO
