MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. Su forma de presentación varía en función de la localización, cuantía del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal. Se manifiesta habitualmente en forma de hematoquecia, rectorragia o melenas a los que pueden asociarse signos de inestabilidad hemodinámica.
Su manejo es compartido con el servicio de Urgencias, por los servicios de Digestivo, Cirugía General y Radiodiagnóstico, dependiendo de la etiología y la gravedad clínica.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- Cirugía reciente
- Alteraciones de la hemostasia y/o coagulación: (coagulopatía, heparina, ACO, Vasculitis).
- Comorbilidad: Criterios de Charlson: Edad avanzada, divertículos, angiodisplasia, cáncer de colon, estreñimiento, ICC, neuropatía, patología neurológica conocida.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Edad
FACTORES DE ALARMA
- Taquicardia y/ o hipotensión o Shock.
- Cuantía del sangrado: Requerimiento de <2 unidades de sangre
- Descenso del Hematocrito ≥20% en las primeras 24 h.
- Rectorragia recurrente tras 24h de estabilidad (acompañado de un descenso del hematocrito adicional ≥20%, y/o transfusiones adicionales y/o readmisión por HDB aguda en la semana siguiente al alta.
OTRAS EXPLORACIONES
EXPLORACIÓN FÍSICA:
– Descartar origen perianal.
GASOMETRÍA
ANALITICA:
– Hemograma
– Bioquímica básica con LDH, urea.
– Coagulación
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
- Frecuencia cardíaca ≥ 100
- Presión arterial ≤ 115
- Síncope
- Sangrado rectal dentro de las primeras 4h de evaluación
- Abdomen no doloroso en el examen físico
- Alteración de hemostasia y/o coagulación
- ≥2 comorbilidades
ALGORITMO PROPUESTO- ANEXO
DISCUSION DEL ALGORITMO
La HDBA representa el 1-2% de las consultas en Urgencias. El abordaje diagnóstico-terapéutico depende de su gravedad. Además, hasta el 25% recidiva, por lo que resulta imprescindible identificar el origen del sangrado.
Como procedimiento diagnóstico tradicional destaca la colonoscopia, que añade posibilidad terapéutica adicional. Como limitaciones destacan: necesidad de preparación, imposibilidad de completar la prueba (15% de los casos), dificultad para encontrar el origen en hemorragias masivas e incapacidad de acceder a sangrados con origen en intestino delgado.
La angiografía convencional selectiva actualmente se reserva para el tratamiento.
La angioTC es una técnica ampliamente disponible, no invasiva y rápida. Permite visualizar completamente el tracto digestivo, detectando la lesión hemorrágica y puntos de sangrado, sin precisar preparación especial. Además, siendo negativa, permite obviar la angiografía, ofreciendo un mapa anatómico para la planificación intervencionista.
En los casos de HDBA potencialmente grave es clínicamente relevante un diagnóstico rápido por su significativa morbimortalidad asociada (hasta el 30-40% en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades o resangrado).
Existen en la literatura 2 meta-análisis y 1 revisión sistemática recientes que valoran la utilidad del angioTC para el diagnóstico de HDB aguda. También se ha publicado un artículo con RPC validada, aunque no incluye la angioTC en el protocolo diagnóstico. Igualmente, se ha revisado la guía del American College of Radiology (ACR) para el manejo de la HDBA, actualizada en 2014.
Tanto el meta-análisis como la revisión sistemática destacan que el uso de la angioTC para la HDBA severa está aumentando ya que consigue detectar el origen y etiología del sangrado de forma precisa, conduciendo apropiadamente al tratamiento. Todos ellos concluyen que la evidencia del TC como método diagnóstico útil y preciso es prometedora, aunque las recomendaciones no son todavía fuertes. Por ello, la literatura coincide en que son necesarios estudios prospectivos bien diseñados para definir el rol del TC en el algoritmo diagnóstico de la HDBA.
La guía de la ACR de 2014(9) contempla como segunda opción la angioTC para las hemorragias graves estables (nivel de recomendación 7/9) y/o con colonoscopia negativa (nivel de recomendación 8/9) .
Según la literatura publicada, no hay evidencia científica suficiente que respalde la realización de angioTC como primera prueba diagnóstica ante una HDBA, ni se ha validado ninguna RPC que lo incluya. No obstante, el artículo de Strate LL de 2005 valida una RPC que prioriza la realización de colonoscopia en función de unos predictores de riesgo de hemorragia grave. Se trata de parámetros clínicos de recogida rápida, citados ampliamente como factores pronósticos en escalas de riesgo clínicas. Se propone adaptar esa RPC a la indicación de angioTC y estratificar a los pacientes según su riesgo de HDBA grave, en bajo-intermedio-alto, ponderando el valor de los predictores en función del riesgo adicional de cada uno.
Son necesarios futuros estudios prospectivos multicéntricos que definan con mayor robustez y exactitud el uso de la angioTC en pacientes con HDBA.
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