MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Dolor abdominal con sospecha de COLITIS ISQUÉMICA
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
La Colitis isquémica se sospecha cuando se dan los siguientes factores:
1.- Unas características clínicas sugestivas como son:
- Dolor abdominal agudo, tipo cólico, intensidad moderada, localizado en piso inferior, con mayor frecuencia en hemiabdomen izquierdo y/ó
- Rectorragia/Hematoquecia y/ó
- Diarrea (con o sin sangre) y/ó
- Urgencia para defecar
2.- Una edad avanzada, pacientes > 60 años y
3.- Normalmente con algún Factor de Riesgo acompañante.
4.- Además se debe descartar otro diagnóstico alternativo que puedan manifestarse con algunos de esos signos/síntomas: diverticulitis, obstrucción, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa por gérmenes enteroinvasivos, cáncer de colon, enteritis por radiación…
FACTORES DE RIESGO
1.- Cirugía reciente: aorto-iliaca o By-pass cardiopulmonar.
2.- Patología cardío-vascular: fallo cardiaco, infarto miocárdico en <15 días, vasculopatía…
3.- Enfermedad sistémica: Diabetes, Dislipemia, Hipertensión, EPOC (tabaco),Pancreatitis
4.- Enfermedad renal crónica.
5.- Enfermedad inflamatoria intestinal o Intestino Irritable.
6.- Alteraciones hematológicas (trombofilia, policitemia) y Vasculitis.
7.- Ejercicio Extremo.
8.- Infección: CMV, VHB, VHC, E.Coli 0157:H7,
9.- Obstrucción colon: estreñimiento, neo colon, diverticulitis, adherencias…
10.- Drogas (cocaína, anfetamina) o Fármacos predisponentes (estrógenos, digital, diuréticos e hipotensores, AINE, vasopresores, inmunosupresores, psicotrópicos…).
FACTORES DE ALARMA
Van a ser los factores fundamentales que nos alerten del estado del paciente y los que nos ayudarán a elegir la prueba de imagen a realizar.
– Taquicardia, Hipotensión, Shock.
– Peritonismo.
– Fallo renal.
– Fiebre >38.
– Colitis derecha.
– Analítica: leucocitosis > 20.000, elevación del lactato, acidosis metabólica, elevación de CPK, LDH, urea y/o amilasa.
– RX-simple: neumoperitoneo, obstrucción intestinal y/o impresiones digitales.
OTRAS EXPLORACIONES
ANALITICA:
– Sistemático sangre: Leucocitosis
– Bioquímica: Lactato, LDH, CPK, pH (acidosis metabólica), amilasa y urea.
ECG: arritmia cardíaca (fibrilación…)
RADIOLOGIA:
-RX-Abdominal Simple: en sospecha de obstrucción intestinal.
–RX-bipedestación centrada en cúpulas: en sospecha de perforación.
ECOGRAFIA/ECO-DOPPLER:
Ayuda a descartar otras patologías: diverticulitis, ileitis, neo colon …También nos aporta hallazgos acordes con la sospecha clínica de colitis isquémica: engrosamiento de la pared de colon, afectación de un segmento largo de colon, generalmente de un mismo territorio vascular (la afectación del colon izquierdo desde el ángulo esplénico es la más frecuente, territorio de arteria mesentérica inferior), puede o no existir afectación de la grasa pericólica y alguna lengüeta de líquido libre.
-La Ecografía-Doppler ayuda a diferenciar en el engrosamiento de la pared del colon si la causa puede ser inflamatoria (aumento de vascularización) o vascular (menos vascularización visible).
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
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ALGORITMO PROPUESTO-
DISCUSION DEL ALGORITMO
La colitis isquémica (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%), en la que el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular por 3 posibles mecanismos:
- el más frecuente, 95%, la forma No oclusiva, con afectación de la microvasculatura capilar, zonas entre aguas;
- en menos de un 5% se produce por oclusión arterial (trombo o émbolo) y suele darse tras cirugía aórtica;
- y la tercera la producida por oclusión venosa, más rara, y afecta también intestino delgado.
Frecuentemente se manifiesta como cuadros leves y transitorios, con afectación de la mucosa y submucosa, pero existen también formas fulminantes de presentación, que conducen a un estado de necrosis gangrenosa con perforación, peritonitis y muerte.
La sospecha de esta entidad es clínica y el tratamiento habitual es conservador con analgesia y antibioterapia, similar a otros tipos de colitis, de las que a veces es difícil de diferenciar.
Su diagnóstico final se realiza con colonoscopia y biopsia y sólo estarían contraindicadas en pacientes con peritonismo y sospecha de perforación, si bien habitualmente en la práctica, no se realizan a todos los pacientes por la frecuencia de la entidad en personas mayores y la habitual buena evolución con tratamiento conservador.
La ecografía abdominal, exploración inocua, rápida y útil, ayuda a descartar otras patologías simuladoras con las que hacer el diagnóstico diferencial (diverticulitis, ileitis, etc.) y también permite visualizar signos como engrosamiento de pared colónica, a expensas de la mucosa y submucosa, en un segmento largo, que habitualmente sigue un patrón vascular, y que da fortaleza a la sospecha clínica.
La TC abdominopélvica puede resultar útil en aquellos pacientes con signos de alarma, peritonismo, con mal estado general, en los que se deba diferenciar una isquemia mesentérica, una colitis derecha (de mayor gravedad) y/o una sospecha de perforación, sospechas todas ellas que cambiarían el manejo del paciente.
Los hallazgos radiológicos habitualmente no modifican el tratamiento ni la actitud a seguir con el paciente, por lo que no deben realizarse exploraciones con radiación ionizante de forma innecesaria y se debe restringir a los casos con factores de alarma u otras sospechas de enfermedad grave.
La evidencia científica revisada es escasa, no hay reglas de predicción clínica y tampoco hay guías de manejo radiológico de esta entidad que tengan un alto nivel de calidad.
- Guías del Colegio Americano de Radiología (ACR). No hay una guía específica sobre el manejo de la Colitis Isquémica y sólo hacen referencia a la isquemia mesentérica aguda (IMA), entidad como sabemos diferente a la que tratamos, en la que el Angio-TC es la prueba de elección (1).
- Guía americana de gastroenterología (ACG). Esta guía sobre el manejo de la Colitis Isquémica divide los pacientes según el grado de severidad en leve (sin ningún factor de riesgo), moderado (con menos de 3 factores) y grave (con más de 3 factores); incluye el TC con contraste oral e intravenoso como la primera prueba a realizar ante la sospecha de CI y la realización de Angio-TC en los pacientes con hallazgos de CI en TC previo, o enfermos con sospecha de IMA y ante pacientes graves y en caso de hallazgos negativos proseguir a angiografía mesentérica. Por otro lado, en cuanto al manejo terapéutico se resuelven de forma espontánea, no requieren terapia específica y muy pocas precisan cirugía (2).
Lawrence J. Brandt et al. Am J Gastroenterol 2015
- El Grupo de Trabajo sobre Colitis Isquémica de Montoro et.al en España es el grupo que más ha trabajado esta patología y basa su algoritmo exclusivamente en la existencia o no de peritonismo. Si lo hay, recomienda la realización de pruebas de imagen (ecografía/TC) y si no lo hay, directamente colonoscopia y biopsias. Incluyen pues las pruebas de imagen (Eco-TC) sólo en pacientes con factores de alarma, ya que el resto van a seguir el mismo manejo con o sin dichas pruebas. Y por otro lado solo se realizará la colonoscopia y biopsias en pacientes sin peritonismo (4,5).
Miguel A. Montoro et.al. Grupo de Trabajo Colitis isquémica.
El grado de evidencia de nuestro algoritmo es bajo, se basa fundamentalmente en el panel de expertos y en la escasa evidencia científica, si bien no hemos seguido la guía americana en todas sus recomendaciones, si nos hemos apoyado más en las recomendaciones del Grupo experto español sobre la CI, en las revisiones de series de casos (6,7,8) y en la práctica clínica.
Creemos que este algoritmo es de fácil manejo y gran utilidad, ahorrando estudios de TC innecesarios a muchos pacientes, cuyo manejo es conservador y en los que no se modificaría nada. Por otro lado, la realización de TC en los pacientes que si presenten signos de alarma, nos va a permitir valorar la existencia de signos de complicación (perforación, oclusión, isquemia…) que podrían cambiar su manejo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sumaries (5S)
Up To Date:
- Peter Grubel, J Thomas Lamont, Section Editors: John F Eidt, Joseph L Mills, Martin Weiser, Deputy Editor: Kathryn A Collins. Colonic ischemia. Updated 2017 Sep 13 12:00 AM (ET) Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: Jun 27, 2018.
Dynamed:
- Alejandro Piscoya, Amir Qaseem, Alan Ehrlich Editor. Ischemic colitis. Dynamed. Updated 2017 Sep 13 03:32 PM (ET)
Guidelines:
1.-American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria for imaging of mesenteric ischemia. Abdom Imaging 2013 Aug;38(4):714 or National Guideline Clearinghouse 2012 Oct 15:37910.
2.-Lawrence J. Brandt, Paul Feuerstadt, George F. Longstreth, and Scott J. Boley. American College of Gastroenterology (ACG) clinical guideline on epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015 Jan;110(1):18-44. doi: 10.1038/ajg.2014.395 ;
3.-American Gastrointestinal Association (AGA) guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000 May;118(5):951-953.
4.-Miguel A. Montoro, Ana Belén Sánchez Puértolas, Patricia Sanz. Colitis Isquémica. ID y colon. Sección 29, 411-434, 2010 en Libro de Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición 2012. Editor Miguel A. Montoro. Depósito Legal: ISBN: 978-84-92982-31-9. https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas…/29_Colitis_isquemica
Synopsis of synthesis (4S). Revisiones sistemáticas.
5.- Montoro MA1, Brandt LJ, Santolaria S, Gomollon F, Sánchez Puértolas B, Vera J, et al. Workgroup for the Study of Ischaemic Colitis of the Spanish Gastroenterological Association (GTECIE-AEG). Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis: results of the Working Group for the Study of Ischaemic Colitis in Spain (CIE study). Scand J Gastroenterol. 2011 Feb;46(2):236-46. doi: 10.3109/00365521.2010.525794. Epub 2010 Oct 20.
6.-O’Neill S, Yalamarthi S. Systematic review of the management of ischaemic colitis. Colorectal Dis. 2012 Nov;14(11):e751-63. doi: 10.1111/j.1463-1318.2012.03171.x.
7.-Tadros M, Majumder S, Birk JW. A review of ischemic colitis: is our clinical recognition and management adequate? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep;7(7):605-13. doi: 10.1586/17474124.2013.832485.
8.- Lawrence J Brandt MD, MACG, Paul Feuerstadt Matthew C Blaszka. Ischemic Colitis: A Study of 313 Cases Supported by Histology. The American Journal of Gastroenterology (2010) 105, 2245–2252 (2010). doi:10.1038/ajg.2010.217
Otras referencias Bibliográficas
9.- Scott R. Steele. Of ischemic colitis complicating major vascular surgery. Surg Clin North Am 2007 Oct;87(5):1099-1114.
10.-T. Mohanapriya, K. Balaji Singh, T. Arulappan, and R. Shobhana. Ischemic colitis. Indian J Surg 2012 Oct;74(5):396-400. doi: 10.1007/s12262-012-0425-8
11.- Uberti G, Goldblum JR, Allende DS. ischemic enterocolitis and its differential diagnosis can be found in Semin Diagn Pathol 2014 Mar;31(2):152-64. doi: 10.1053/j.semdp.2014.02.001. Epub 2014 Feb 12.
ANEXO – ALGORITMO INFORMÁTICO