MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Brote de enfermedad de Crohn.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La enfermedad de Crohn (EC) se encuentra enmarcada dentro del concepto de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tratándose de una patología de etiología autoinmune. Presenta afectación sistémica, aunque con predominio del aparato digestivo.
Si bien no presenta una incidencia muy elevada (3,1-20,2 casos/100.000/año) se trata de pacientes con una patología de diagnóstico a edad temprana y curso crónico con complicaciones a lo largo de toda la vida.
El cuadro clínico más común es el de dolor abdominal y aumento de deposiciones líquidas diarias. Pueden presentar además alteraciones perfil hepático, pérdida de peso, anemia o déficit de hierro, sangrado rectal, fístula perianal y manifestaciones extraintestinales (reumatológicas, oftálmicas, dermatológicas…).
El manejo de las complicaciones abdominales de estos pacientes en el servicio de urgencias (SU), principalmente abscesos, fístulas y estenosis con obstrucciones intestinales, es similar al de un abdomen agudo en pacientes sin dicha patología.
Por estos motivos se trata de pacientes que podrían recibir dosis de radiación muy elevadas a lo largo de su vida.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Como factores moduladores para la gravedad del brote y consecuente posible complicación intraabdominal, fue decisión del grupo de trabajo y basándose tanto en la evidencia científica como en la aplicabilidad, el empleo de la clasificación de Harvey-Bradshaw.
Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity. The Lancet. 1980;315(8167):514.
FACTORES DE RIESGO/ FACTORES DE ALARMA
Factores que implican riesgo de complicación intraabdominal (3 ó más):
- Dolor abdominal.
- Masa palpable (+/- dolorosa)
- Fiebre.
- Leucocitosis +/- elevación de PCR.
- Peritonismo.
Factores de alarma:
- Shock: Criterios SIRS o criterios SOFA (Sequential Organ Failure Assesment). Frecuencia respiratoria, coagulación (plaquetas), perfil hepático (bilirrubina), cardiovascular (presión arterial), escala de Glasgow y función renal (creatinina) más requerimiento de drogas vasopresoras e incremento del lactato.
- Peritonismo generalizado.
OTRAS EXPLORACIONES
Exploración abdominal: Valoración del dolor y su distribución, posibles masas o la existencia de peritonismo generalizado.
Constantes vitales: Frecuencia respiratoria, cardíaca, tensión, fiebre.
Datos analíticos: Hematocrito, serie blanca, coagulación, PCR, bilirrubina, creatinina y TFG.
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
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ALGORITMO PROPUESTO
DISCURSION DEL ALGORITMO
Como se ha comentado previamente, los pacientes con enfermedad de Crohn, al presentar un diagnóstico temprano y curso crónico con reagudizaciones, pueden ser objeto de múltiples pruebas con radiación ionizante a lo largo de su vida, con la posible iatrogenia que esto conlleva. Debido a ello, hemos tratado de crear un algoritmo de manejo, en el que las pruebas con empleo de radiación ionizante, principalmente la TC abdomino-pelvica con CIV, se emplee exclusivamente en las situaciones en que pueda condicionar un distinto manejo terapéutico, fundamentalmente una intervención quirúrgica urgente.
El principal punto de apoyo ha consistido en la revisión sistemática realizada por Panés J et al. (Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn’s disease). En la misma se concluye que no existen diferencias significativas en el rendimiento diagnóstico (sensibilidad y especifidad) de la ecografía abdomino-pélvica, enteroRM y TC abdomino-pélvica, para el diagnóstico de las principales complicaciones intraabdominales de estos pacientes (abscesos, fístulas y estenosis).
Se ha empleado también para la elaboración del algoritmo guías de manejo de pruebas de imagen elaboradas en conjunto por ECCO (European Crohn and Colitis Organisation) y ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology), así como las guías de uso apropidado de pruebas radiológicas de la ACR (American College of Radiology).
Con el algoritmo final elaborado disponemos de una herramienta que presenta cuatro puntos fuertes principales para el beneficio del paciente:
- Gracias a la estratificación en función de parámetros clínicos, sólo a los pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico / intervencionista urgente se les realizará una prueba con radiación ionizante.
- No se dejan prácticamente pacientes sin valorar con pruebas de imagen de elevada sensibilidad y especifidad.
- La mayoría de las rutas del algoritmo finalizan en pruebas sin radiación ionizante.
- Evitamos la Rx de abdomen inicial en gran parte de los pacientes.
Únicamente creemos que pueden existir algunos aspectos que generen dudas de la fortaleza del algoritmo. Estos serían principalmente la distinta capacidad de todos los radiólogos de urgencias para la ecografía por motivos como la experiencia, el tiempo disponible, la calidad de los equipos instalados… y la confianza y tranquilidad del propio radiólogo con su exploración ecográfica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sumaries (5S)
– Up to Date:
1.- Definition, epidemiology, and risk factors in inflammatory bowel disease
Authors: Richard J Farrell, Mark A Peppercorn, Section Editor: Paul Rutgeerts, Deputy Editor: Kristen M Robson. Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Nov 28, 2016.
2.- Definition, epidemiology, and risk factors in inflammatory bowel disease
Authors: Mark A Peppercorn, Adam S Cheifetz, Section Editor: Paul Rutgeerts, Deputy Editor: Kristen M Robson. Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Jan 17, 2018.
– Dynamed:
3.-Crohn disease in adults. Editor Brian C. Weiner. Recommendations Editor Esther Jolanda van Zuuren, Deputy Editor Alan Ehrlich.| DynaMed Plus. Disponible en: http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114217/.
– Best Practice:
4.- George Reese, Georgia Woodfield, Pranav H. Patel Crohn disease – Symptoms, diagnosis and treatment | BMJ Best Practice. Disponible en:
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– Guidelines:
5.-Gomollón F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Van Assche G, Lindsay JO, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. Journal of Crohn’s and Colitis. Enero de 2017;11(1):3-25. Disponible en:
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6.-Gionchetti P, Dignass A, Danese S, Dias M, José F, Rogler G, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohns Colitis. 1 Febrero 2017;11(2):135-49. Disponible en:
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7.-Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, Stoker J, Taylor SA, Baumgart DC, et al. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: Joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. Journal of Crohn’s and Colitis. Agosto de 2013;7(7):556-85. Disponible:
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- Sinopsis o síntesis (4S)
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12.- Fisterra: Enfermedad de Crohn. Fecha de la última revisión: 18/01/2012. Autores: Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina de Familia, Mª del Carmen Castiñeira, Pérez Médico Especialista en Medicina de Familia, Arturo Louro González Médico Especialista en Medicina de Familia.
ANEXO1 – ALGORITMO