MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Abdomen agudo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
De manera sencilla, se ha definido el abdomen agudo como “todo dolor abdominal que obliga al paciente a consultar de manera urgente”.
Las características conceptuales que tiene este síndrome de abdomen agudo (AA), son las siguientes:
- Estar causado por una agresión al compartimento peritoneal, con el dolor abdominal como síntoma predominante.
- Desencadenar una fisiopatología intraabdominal y sistémica, evolutivamente grave y rápida con gran potencialidad de producir muerte.
- Que, por lo anterior, requiere un diagnóstico y tratamiento tempranos, lo cual es complejo y difícil en numerosas ocasiones, para lograr su resolución y curación.
- Que suele requerir tratamiento potencialmente quirúrgico, aunque no siempre sea necesario.
El dolor abdominal supone aproximadamente entre un 5 y un 10% de los motivos de consulta en el área de Urgencias.
En general, entre un 10% y un 25% de los pacientes con dolor abdominal agudo presentan un cuadro que requiere tratamiento quirúrgico.
Las enfermedades que suponen una amenaza inmediata para la vida del paciente y que pueden manifestarse como un abdomen agudo son el aneurisma de aorta abdominal, la disección de aorta torácica extendida, la isquemia mesentérica, la perforación gastrointestinal, la obstrucción intestinal/ vólvulo, la hernia incarcerada, la pielonefritis, la diverticulitis, las colecistopatías, el embarazo ectópico, la ruptura placentaria, el infarto de miocardio y la ruptura esplénica.
Según la Clasificación etiopatogénica, hablamos de:
- Abdomen agudo peritonítico:
La contaminación peritoneal se produce, o bien directamente desde un foco inflamatorio abdominal, por propagación séptica (apendicitis, diverticulitis) o no séptica (pancreatitis), o bien tras perforación de víscera hueca por vertido séptico a la luz peritoneal (apendicitis, diverticulitis) o aséptico inicialmente (perforación gastroduodenal). Clínicamente se suele dar una sintomatología aguda de dolor abdominal con defensa/contracción abdominal y vómitos reflejos.
- Abdomen agudo obstructivo o íleo:
La afectación visceral inicial ocurre por parada del tránsito intestinal secundaria a causas mecánicas (vólvulos, bridas, tumores) o funcionales, siguiendo posteriormente la respuesta peritoneal a ello. Clínicamente se suelen caracterizar inicialmente por dolor abdominal con distensión abdominal e interrupción del paso de heces y gases, así como aparición temprana de vómitos.
- Abdomen agudo isquémico vascular:
Inicialmente se produce una necrosis intestinal aguda, de causa arterial (embolia o trombosis), venosa (trombosis venosa) o mixta (por ejemplo, por estrangulación herniaria). La clínica se caracteriza al inicio por un dolor agudo abdominal severo, desproporcional a la exploración abdominal,
- Abdomen agudo traumático:
Sobre todo, los generados yatrogénicamente como consecuencia del uso de cirugía abdominal, tanto abierta como miniinvasiva, o por manipulación peritoneal en las diálisis peritoneales. Clínicamente causan dolor abdominal similar al del síndrome peritonítico que se acompaña de signos anémicos si hay hemorragia.
Este algoritmo diagnóstico trata de mejorar el manejo de los pacientes con un síndrome de abdomen agudo indiferenciado y cuya sospecha diagnóstica no está recogida en ninguno de los PICOS ya presentados, es decir, de perforación gastrointestinal o infarto agudo de miocardio de presentación atípica fundamentalmente.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
De perforación gastrointestinal:
- Cirugía/ manipulación previa: endoscopias, colocación de stents, intubaciones, colocación de catéteres y drenajes, cirugías…
- Traumatismos penetrantes y no penetrantes.
- Ingesta de medicamentos y/o sustancias tóxicas.
- Ingesta de cuerpos extraños.
- Arcadas, náuseas y vómitos violentos.
- Hernias, obstrucciones y vólvulos intestinales.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Apendicitis.
- Enfermedad ulcerosa.
- Diverticulitis.
- Enfermedades cardiovasculares.
- Enfermedades infecciosas.
- Tumores.
- Enfermedades del tejido conectivo.
De infarto agudo de miocardio de presentación atípica:
- Mujeres de más de 65 años.
- Diabéticos.
FACTORES DE ALARMA
Los signos de alarma en un dolor abdominal indiferenciado son:
- Edad > 65.
- Inmunocomprometidos (VIH, corticoides…).
- Alcoholismo (hepatitis, cirrosis, pancreatitis).
- Enf. cardiovascular (hipertensión, fibrilación auricular, vasculopatía coronaria o periférica…).
- Comorbilidades graves (cáncer, diverticulosis, colelitiasis, fracaso renal…).
- Cirugía o instrumentación recientes.
- Dolor de comienzo súbito, máximo al inicio, acompañado de vómitos, constante, de menos de 2 días de evolución.
- A la exploración abdomen tenso o rígido o con defensa involuntaria.
- Signos de shock.
OTRAS EXPLORACIONES
-Historia clínica:
- Se valorará la edad, el sexo y la presencia de los factores de riesgo descritos previamente.
- Se prestará atención asimismo a la descripción del dolor:
- para clasificarlo en parietal, visceral o referido y
- caracterizarlo según el comienzo,
- los factores que lo alivian o agravan,
- donde se localiza e irradia,
- los síntomas asociados y
- el tiempo de evolución.
-Exploración física:
- Completa y sistemática.
- Exploración abdominal buscando enfisema subcutáneo, distensión abdominal y signos de peritonitis focal o difusa.
- Exploración rectal para encontrar cambios flemonosos y/o abscesos en el fondo de saco recto-vesical o recto-uterino.
- Exploración general para valorar signos de sepsis.
-Pruebas de laboratorio:
Como se trata generalmente de una situación de urgencia, se recurrirá inicialmente a pruebas muy elementales de realización rápida en todos los centros: hemograma, bioquímica, coagulación, orina, amilasa, lipasa, proteína C reactiva y enzimas cardiacas. También prueba de embarazo.
-Electrocardiograma: Para excluir una cardiopatía isquémica como causa del dolor abdominal Infarto inferior.
-Rx de tórax:
Indicada en pacientes con dolor abdominal para descartar causas extra-abdominales del dolor o neumoperitoneo.
-Rx de abdomen:
Para valorar la presencia de neumoperitoneo, enfisema o niveles hidroaéreos de obstrucción intestinal. En un 50% de los casos se obtendrá información que ayuda al diagnóstico.
-Ecografía:
Para detectar líquido libre, signos de obstrucción intestinal o abscesos.
En casos de dolor localizado, especialmente en HCD para excluir patología biliar, en flancos para excluir cólico nefrítico, y en fosas para la apendicitis o patología gineco-obstétrica aguda.
Se podría utilizar de forma excepcional en algunos pacientes para valorar la presencia de neumoperitoneo.
-Tomografía computarizada (TC):
Técnica rápida, disponible y no invasiva con los mejores valores de sensibilidad y especificidad en la detección de neumoperitoneo y en la valoración del abdomen agudo en general. Ayuda a detectar el sitio de perforación y sus causas. También sería la exploración idónea en muchas de las patologías mencionadas que causan un abdomen agudo, además de la perforación, como la obstrucción, patología vascular, pancreatitis…
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
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ALGORITMO PROPUESTO
DISCURSION DEL ALGORITMO
El abdomen agudo incluye muchas posibles patologías siendo útil conocer las causas más frecuentes por cuadrantes abdominales, así como las que más frecuentemente producen dolor difuso.
El conocimiento de la fisiopatología de los distintos procesos, la realización de una historia clínica completa, con los detalles del síntoma cardinal, el dolor, y una cuidadosa exploración abdominal y general son definitivas para orientar el diagnóstico diferencial.
Ya en otros documentos se han ido tratando cada una de estas patologías “focalizadas”, así que, en este capítulo, aparte del cuadro que se presenta a continuación, sólo recordaremos que habitualmente cuando el Dolor Abdominal es localizado, por cuadrantes, la Ecografía suele ser la primera exploración a realizar.
En base a la sospecha diagnóstica, junto con la información que aporten las pruebas analíticas y de radiología simple (si estuviera indicada) estableceremos la ecografía o el TAC como prueba diagnóstica de elección.
En pacientes con dolor difuso, signos de peritonismo difuso (vientre en tabla), sospecha de perforación, sospecha de patología vascular u obstrucción como es el caso que nos compete y con alguno de los signos de alarma mencionados, la exploración a realizar será directamente un TC Abdominopélvico.
No hay evidencia científica sobre lo que sería exclusivamente un abdomen agudo difuso y casi toda la literatura habla de las diferentes patologías por cuadrantes y por eso el objetivo de este algoritmo es el intentar excluir esos pacientes con focalidad, limitándonos al dolor más indiferenciado e inespecífico con Signos de Alarma.
En el panel de expertos se barajó la posibilidad de la realización de una RX-Abdominal para descartar la perforación, la obstrucción, los signos de isquemia…etc, y avanzar quizás en la información sobre la gravedad del paciente siempre y cuando se prevea un retraso en la realización del TC.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Up to Date:
– Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department Authors: John L Kendall, Maria E Moreira.
,Section Editor: Robert S Hockberger, . Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: Nov 06, 2017.
DynaMed Plus:
– Acute abdominal pain in adults. Topic Editor: Assar A Rather. Literature review current through: Jan 2017. | This topic last updated: Feb 22, 2016.
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Best Practice: Assessment of acute abdomen.
Otras referencias Bibliográficas
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ANEXO – ALGORITMO INFORMÁTICO