1. Introducción
El traumatismo es la primera causa de mortalidad infantil (entre 1 y 14 años) en países desarrollados e implica una elevada morbilidad, con secuelas tanto físicas como psíquicas. El daño neurológico es el primer factor implicado en la morbi-mortalidad del niño politraumatizado.
La etiología es variada siendo las caídas accidentales, accidentes de tráfico (como ocu- pantes de vehículo) y traumatismo no accidental (maltrato) más frecuentes en niños pe- queños y los atropellos, caídas de bicicleta, precipitados o accidentes deportivos en niños mayores.
En el niño politraumatizado la mayoría de las muertes ocurren precozmente (lesiones cerebrales, medulares y de grandes vasos). El 30% de las muertes es posterior y pueden evitarse (hipoxia, hipovolemia, hipotermia e hipertensión intracraneal).
Así como las indicaciones de la TC craneal están claramente establecidas, existe mayor dificultad en establecer la indicación de TC torácico/abdominal o TC de cuerpo completo (TCCC) en el niño politraumatizado.
2. Objetivos
- Conocer las peculiaridades anatómicas y fisiológicas del paciente pediátrico que condi- cionan su respuesta al traumatismo y las lesiones más
- Discutir las pruebas de imagen más apropiadas en el manejo del niño politraumatizado y su utilidad en el diagnóstico y seguimiento
- Centrarnos en la complejidad de establecer unas indicaciones protocolizadas de la TC en el traumatismo torácico y abdominal no
3. Exposición
El niño presenta una serie de peculiaridades anatómicas y fisiológicas que lo diferencian del adulto:
- La cabeza es proporcionalmente mucho mayor que el cuerpo (sobre todo en niños pequeños).
- El cuello es corto en niños pequeños, los músculos cervicales débiles, los ligamentos y músculos espinales más elásticos. El cordón medular es más rígido, lo que favorece las lesiones SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).
- Los huesos son más flexibles y elásticos pero con menor capacidad de absorber la fuer- za aplicada, por lo que existe mayor posibilidad de daño en órganos internos sin evidencia de
- Mayor movilidad del mediastino y riesgo de compromiso cardiorespiratorio.
- Los órganos sólidos ocupan mayor superficie que en el adulto y están más expuestos. La vejiga puede alcanzar el nivel del ombligo.
- Los músculos de la pared abdominal están menos desarrollados
- Presentan menor cantidad de grasa intraabdominal y ligamentos más elásticos que favorecen la movilidad de los órganos sólidos.
- Menor fijación del intestino al peritoneo.
- La pelvis inmadura, con presencia de cartílago triradiado, presenta mayor riesgo de fracturas de hueso iliaco y ramas del pubis (en el adulto predomina la fractura acetabular). El riesgo de inestabilidad hemodinámica tras fractura pélvica es menor.
- Los vasos sanguíneos son de menor calibre con mayor respuesta vasoconstrictora, lo que contribuye a autolimitar la hemorragia por lesión interna.
- Mayor superficie corporal en relación a su volumen, lo que favorece la pérdida de calor y la hipotermia.
- La hipotensión es un signo tardío. La taquicardia es en muchos casos el primer signo de
En la valoración y tratamiento del niño traumatizado está implicado un equipo multidisciplinar (servicios de cirugía pediátrica, cuidados intensivos, anestesia y reanimación, urgencias, radiología, neurocirugía y traumatología).
El radiólogo interviene en la evaluación secundaria, dónde las pruebas de imagen son fundamentales.
4. Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen básicas de las que disponemos en la urgencia son la radiografía simple, la ecografía y la TC.
4.1. Radiografía simple:
Las radiografías simples necesarias en todo paciente politraumatizado son la radiografía anteroposterior de tórax, lateral de columna cervical y radiografía anteroposterior de pelvis.
Las radiografías de miembros en sospecha de fractura se realizarán en dos proyecciones.
Las radiografías de columna dorso-lumbar se valorarán según clínica.
La radiografía de abdomen no tiene indicación en el traumatismo abdominal.
4.2. Ecografía:
a. Eco-FAST:
Los primeros escritos sobre la eco-FAST en el niño son de principio de los años 90.
En el niño no tuvo la misma repercusión que en el adulto ya que la inestabilidad hemodinámica secundaria a sangrado abdominal es rara (por lo tanto, no era tan necesaria la punción-lavado peritoneal) y la sensibilidad que presenta en pacientes estables hemodiná- micamente es baja (hasta 1/3 de los niños con lesiones abdominales no tiene líquido libre).
b. Ecografía abdominal completa:
La escasa sensibilidad para la detección de lesión de órgano sólido del protocolo FAST puede mejorarse con una ecografía abdominal completa y detallada (incluyendo valoración de derrame pleural y pericárdico) que, en manos expertas y con equipos adecuados, puede proporcionar información diagnóstica suficiente. Algunos estudios refieren una sensibilidad del 68% y especificidad del 92%.
Se puede considerar repetir la ecografía en unas horas si la primera exploración es nor- mal aunque el paciente esté asintomático y siempre que existan signos de sospecha de lesión abdominal.
La ecografía abdominal además permite el seguimiento y control de las lesiones tras la evaluación inicial.
Las limitaciones fundamentales de la ecografía abdominal son el retroperitoneo y la perforación de víscera hueca (que supone el 3% de las lesiones intraabdominales).
4.3. TC:
La TC es la principal herramienta diagnóstica en el estudio del paciente con traumatismo, no obstante, su uso en pediatría se encuentra limitado por la mayor radiosensibilidad del niño y su mayor esperanza de vida, lo que favorece el desarrollo de cáncer secundario a la radiación.
¿Cómo realizamos la TC?
Para minimizar la radiación empleada se utilizan técnicas de reducción de dosis automá- ticas de las que disponemos en los equipos de TC actuales.
Siempre con contraste intravenoso (2ml/Kg). La velocidad de inyección dependerá del calibre de la vía intravenosa.
No es necesario el contraste oral.
Si es posible sonda vesical pinzada.
No realizar estudios multifásicos, únicamente plantear fase tardía en sospecha de lesión vesical o del tracto urinario.
La TC está indicada siempre en traumatismo toraco-abdominal penetrante (en paciente estable y sin criterios clínicos de intervención).
Aspectos a considerar en el uso de la TC en traumatismo torácico
El traumatismo torácico es la segunda causa de muerte después del TCE, con un 15- 25% de mortalidad.
Las lesiones más frecuentes son contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax y fractu- ras costales.
La radiografía AP de tórax (en decúbito) es la primera técnica empleada. Las lesiones torácicas más frecuentes en el niño son las contusiones pulmonares, visualizadas en la radiografía simple que también sirve para valorar evolución.
El neumotórax suele ser pequeño y sin relevancia clínica. El neumotórax a tensión es tres veces más frecuente que en el adulto (en todo caso, éste se detecta en la evaluación primaria por el compromiso cardiorespiratorio que produce).
El hemotórax es menos frecuente que en el adulto y generalmente asociado con traumatismo penetrante.
Las fracturas costales múltiples (generalmente de arcos posteriores) son raras pero deben alertar de lesión interna grave.
La lesión vertebral es rara por la acción estabilizadora del esternón y la caja torácica. Las lesiones cervicales son más frecuentes en niños pequeños y las torácicas y lumbares en niños mayores.
La TC es fundamental para descartar lesiones vasculares, del árbol traqueo-bronquial o rotura diafragmática.
Sin embargo, éstas son lesiones poco frecuentes en el niño (Lesión aórtica: 0,06-0,1%, rotura traqueo-bronquial: <1%) y se asocian con traumatismo extenso, generalmente se- cundario a accidentes de tráfico.
Criterios de realización de TC torácica:
- Sospecha de lesión vascular en rx simple de tórax*
- Neumomediastino
- Sospecha de lesión traqueo-bronquial
- Fracturas vertebrales
- Hemotórax importante
- Sospecha de rotura diafragmática.
*Criterios de sospecha de lesión vascular en rx simple de tórax
- Ensanchamiento mediastínico anormal (cierto grado de ensanchamiento mediastí- nico puede ser normal en las placas realizadas en decúbito, poco inspiradas o en menores de 2 años).
- Mala definición del contorno aórtico
- Pérdida de ventana aorto-pulmonar
- Ensanchamiento de línea paravertebral izquierda
- Desplazamiento de bronquio principal izquierdo y/o SNG a la derecha
- Casquete apical izquierdo
- Fractura 1ª o 2ª
Aspectos a considerar en el uso de la TC en traumatismo abdominal
En el niño no son tanto los hallazgos de imagen (severidad anatómica) como la estabili- dad hemodinámica la que determina el tratamiento
Las lesiones más frecuentes son las laceraciones esplénicas/hepáticas. Actualmente su tratamiento es conservador en más del 95% de los casos.
Esto es fundamental sobre todo en el traumatismo esplénico (el más frecuente) ya que la esplenectomía aumenta el riesgo de sepsis fulminante por gérmenes encapsulados y la mortalidad por sepsis es del 30-50%.
Las lesiones esplénicas en el niño suelen ser secundarias a traumatismos de baja ener- gía, aunque si es secundaria a accidente de tráfico suelen ser más severas que en el adulto por la posición del cinturón de seguridad y la menor protección de la cresta iliaca.
La lesión renal más frecuente es la contusión. La causa más frecuente de prueba de ima- gen tras un traumatismo abdominal es la hematuria macroscópica. Sin embargo, la mayoría de pacientes con hematuria no tiene lesión del tracto urinario siendo más frecuente la lesión en otro órgano. La microhematuria es un indicador de bajo riesgo de lesión renal.
Los accidentes de bicicleta con impacto del manillar en la pared abdominal son respon- sables del 5-14% del traumatismo abdominal en niños. Las lesiones pueden ser graves y tardar en manifestarse hasta 24 horas. El porcentaje de niños con lesión abdominal o pélvica puede alcanzar el 78%. En estos casos, sospechar lesión pancreática y/o duodenal (hematoma).
Indicaciones de TC:
- Ecografía inicial positiva con lesiones severas o leves/moderadas con sospecha de lesión en órgano no
- Ecografía inicial negativa con alta sospecha de lesión abdominal** y mala evolución clínica.
**Criterios de sospecha de lesión abdominal
- Lesiones cutáneas marcadas por cinturón de
- Fracturas costales bajas, pélvicas o de columna
- Distensión abdominal
- Dolor abdominal importante que no se controla con
- Hematuria macroscópica.
- Sangrado rectal o por SNG
- Anemización
- Hipovolemia persistente sin sangrado
Las escalas de lesiones traumáticas de la AAST (The American Association for the Sur- gery of Trauma) son útiles en el niño para determinar la duración e intensidad del tratamien- to, no tanto la indicación quirúrgica.
5. TC de cuerpo completo
No es fácil establecer las indicaciones de TCCC en el niño. Revisando la bibliografía disponible y protocolos de otros centros hemos establecido las siguientes:
-Pacientes implicados en accidentes de tráfico donde han existido fallecidos, pacientes despedidos del automóvil, precipitados o atropellados, con sospecha clínica de afectación de dos compartimentos.
-TCE severo con fracturas de miembros superiores e inferiores.
En todo caso, la necesidad de realizar TC debe valorarse siempre en cada paciente de forma individual, valorando los hallazgos en las pruebas de imagen iniciales, así como la exploración física y parámetros analíticos. Basándose en la campaña de “Image Gently”(A- lliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging), algunos grupos han publicado estudios retrospectivos y prospectivos de variables clínicas y analíticas relacionadas con bajo riesgo de lesión interna.
6. Conclusiones
- El niño politraumatizado presenta unas características anatómicas y fisiológicas, que condicionan la severidad y frecuencia de las lesiones producidas.
- La mayor radiosensibilidad de los pacientes pediátricos así como su esperanza de vida, le hacen más vulnerable a los efectos de la radiación ionizante, lo que obliga a plantearse con mayor cautela el uso de la TC. No obstante, el politraumatismo es una situación grave y es fundamental valorar el riesgo/beneficio.
- No existen indicaciones claras de la TCCC en el niño. En todo caso, creemos que debe ser siempre una decisión basada en cada caso concreto y consensuada con el resto de especialistas implicados.
- Queremos destacar la utilidad de la ecografía abdominal completa en el niño como me- dio diagnóstico y de seguimiento en el traumatismo abdominal no penetrante.
7. Algoritmo de actuación
En nuestro centro se clasifican los pacientes en código verde, naranja o rojo, de menor a mayor gravedad en base al mecanismo traumático y variables clínicas.
Proponemos el siguiente algoritmo de actuación en los distintos casos (figura 1).
8. Resumen
El traumatismo es la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados.
Conocer las peculiaridades anatómicas y fisiológicas del niño permite orientarnos sobre las lesiones producidas.
La mayor vulnerabilidad a los efectos de la radiación ionizante en este grupo de pobla- ción condiciona el uso de la TC. Éste debe de valorarse siempre en cada caso concreto según la exploración física, parámetros analíticos y los hallazgos en la radiografía simple y ecografía.
La mejor técnica de reducción de dosis es no realizar una TC que no esté indicada.
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