1. Introducción
Desde su invención en 1975, la tomografía computarizada se ha convertido rápidamente en uno de los métodos diagnósticos más versátiles y costo efectivo en el manejo de pacientes críticos, ya que no sólo permite corroborar de forma rápida la sospecha diagnóstica, sino que también, pone en evidencia lesiones muchas veces subclínicas, que de otra forma no serían evidenciadas hasta fases tardías; lo cual aumentaría exponencialmente la morbimortalidad del paciente politraumatizado. Es precisamente esta capacidad de diagnóstico certero y precoz lo que despierta nuestro interés, no sólo como investigadores, sino también como clínicos, y nos incita a unificar criterios y proponer nuevas indicaciones del BodyTAC en el manejo de los pacientes politraumatizados, guiados bajo los algoritmos del Advanced Trauma LifeSupport (ATLS).
2. Objetivos
a.- Definir los criterios de indicación de BodyTAC en el paciente con trauma potencial- mente grave/crítico.
b.- Comparar la eficiencia del estudio radiológico convencional con la tomografía en los casos de trauma potencialmente grave/crítico.
————————————————————————————————————————
Los traumatismos representan la primera causa de muerte en la población menor de 40 años, situándose a su vez entre las primeras 5 causas de muerte en la población en general, con 800.000 muertes anuales (10%) sólo en Europa (WHO Eur 2008; WHO 2012), lo cual retrospectivamente, no sólo es una cifra alarmante desde el punto de vista de la evaluación global de la calidad de vida de la comunidad Europea, sino también, es un indicador directo de un aumento en los costos sanitarios, tomando en consideración tanto el consumo de recursos, como la disminución de la masa laboral activa.
Las principales causas de mortalidad en los pacientes con trauma graves/críticos se pueden englobar en tres grandes grupos: hemorragias agudas, complicaciones por traumatismos cerrados y complicaciones por neurotrauma.
Se ha descrito, desde 1982 una distribución trimodal de la mortalidad. El primer pico ocurre a segundos-minutos de la lesión y generalmente se debe a lesiones encefálicas graves, de la médula espinal alta o por una rotura cardiaca, aórtica o de los grandesvasos. En esta etapa, la única intervención posible es la prevención que puede reducir en forma significati- va este pico de muertes por trauma. El segundo pico ocurreen las primeras horas después del evento; las muertes son debidas a hematomas subdurales y epidurales, hemoneumotó- rax, rotura esplénica, laceraciones hepáticas, fracturas pélvicas y/o a la presencia de otras lesiones múltiples asociadas a una pérdida significativa desangre.
La hora dorada (“goldenhour” descritas por Cowley) para la atención del paciente trau- matizado se caracteriza por la necesidad de una evaluación y reanimación rápidas, prin- cipios fundamentales del programa ATLS® (Advanced Trauma LifeSupport- Soporte Vital Avanzado en Trauma). Esesta la etapa en la que un diagnóstico y tratamiento dirigido pre- coz puede cambiar el pronóstico del politrauma. El tercer pico de mortalidad ocurre varios días o semanas después del traumatismo y suele deberse a sepsis y disfunciónorgánica múltiple. Todos los cuidados provistos en etapas anteriores tienen impacto en los resulta- dos durante este período.
Se trata, por lo tanto, de una condición tiempo dependiente, en la que la exactitud y rapidez en la evaluación es crítica.
No hay duda de la importancia de los estudios radiológicos en la evaluación inicial del paciente politraumatizado. Tampoco hay duda que estas evaluaciones radiológicas deben utilizarse con prudencia y no deben retrasar la reanimación del paciente. Pero tampoco hay dudas, de que la exactitud diagnóstica precoz de los estudios radiológicos, dependen el tratamiento eficaz y costo efectivo del paciente politraumatizado.
En este sentido, muchos autores han evaluado la capacidad de detección de lesiones de la tomografía computarizada (TC), la radiología convencional y el estudio ecográfico (técnica FAST).
La ATLS, en su novena edición del manual del curso para estudiantes, mantiene la posición, que la TC es un procedimiento que debe ser utilizado en pacientes estables, según lo considere el equipo tratante.
La tomografía computarizada cuenta con numerosas ventajas, entre ellas su superiori- dad en la detección de lesiones traumáticas, con mayor sensibilidad y especificidad que la radiología convencional, sin embargo, las desventajas son una mayor exposición a radia- ción, mayores costos y una separación temporal del paciente del equipo de reanimación del trauma que potencialmente puede incidir en los resultados finales.
Se han desarrollado numerosos estudios con la finalidad de aclarar el papel del Body TAC en el manejo del politrauma. Klöppel et al y Huber-Wagner et al, demostraron en sus respectivos estudios que la utilización de la TC de cuerpo completo (Body TAC) incrementa la posibilidad de sobrevida de los pacientes con trauma grave. Karaaslan et al, encontró que un 30% de los diagnósticos en TC no fueron sospechados por el estudio convencional, lo que motivó un 12,7% de cambio en el manejo de estos pacientes. Mientras queTrupka et al, describió un 65% de diagnósticos no sospechados por el estudio convencional, con consecuentes modificaciones terapéuticas en un 41% de los pacientes.
En el estudio realizado por Deunk et al, en 106 pacientes con trauma cerrado. Se realizó estudio radiológico convencional (radiografía de tórax, abdomen pelvis y columna toraco- lumbar y ecografía abdominal técnica FAST) comparado con TC de abdomen y tórax. Se observó que un 74% de los pacientes, presentaban 1 o más lesiones no identificadas por el estudio convencional, lo que determinó un cambio en el tratamiento en el 34 % de los pacientes. También es significativo acotar que en 17 pacientes la ecografía no pesquisó un hemoperitoneo evidente en la TC.
Hilbert et al, desarrollaron un estudio de evaluación prospectiva de un algoritmo de manejo del paciente politraumatizado que incluía el estudio con TC en la sala de atención al trauma en pacientes gravemente lesionados. El estudio se realizó en 139 pacientes. Demostraron una disminución significativa de la estancia en salas de trauma (BOX de Re- animación) de 87 minutos (serie propia de los años 2000 y 2001) a 38 minutos (DS 19,1 minutos). El tiempo utilizado en la realización del BodyTAC(cráneo+ Body TAC con con- traste) fue de 4 minutos (DS 5,71 minutos). Las principales causas de tardanza fueron las complicaciones técnicas de la administración del medio de contraste. El tiempo entre la lle- gada del paciente al centro hospitalario y la realización del Body TAC fue de 8 ± 5,7 minutos. El diagnóstico se realizó en un promedio de 13±8,4 minutos desde la llegada del paciente. Lesiones potencialmente letales (hematoma epidural, lesión de grandes vasos torácicos, lesiones hepáticas o esplénicas con sangrado importante) se diagnosticaron dentro de los 15 minutos de llegada del paciente al centro hospitalario. La realización del estudio con- vencional, requiere en promedio 15 minutos para realizarlo. Es decir, la mayor parte de las lesiones letales se identifican en minutos, o casi en el mismo tiempo necesario para realizar el estudio convencional, con la diferencia en la exactitud diagnóstica. En este sentido, rea- lizar previamente un estudio convencional, no es necesario ni útil.
En el estudio de Huber Wagner et al, cuyo objetivo fue determinar si el Body TAC durante la primera fase de tratamiento en la sala de trauma, tiene algún efecto en la mortalidad de los pacientes con trauma grave y shock. Se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico en 16719 adultos con trauma grave y shock moderado – grave o no-shock comparando la mortalidad de los paciente en los que se realizó Body TAC durante la fase de reanimación con aquellos paciente en los que no se realizó. La mortalidad media de los pacientes en los que se realizó Body TAC fue de 17,4% comparado con 21,4% de mortalidad en los que no se realizó Body TAC (p<0.001). Esta diferencia se mantuvo para los pacientes con shock moderado y grave. El modelo de regresión logística demostró que realizar un Body TAC en estos pacientes, es un factor predictor independiente de sobrevida que incrementa la pro- babilidad de supervivencia de los paciente con shock moderado (OR 0.73; IC 95% 0.6-0.9, p=0.002) y grave (OR 0.67; 95% IC 0.52-0.88, p=0.004).
Con respecto a la radiación, punto de gran importancia dentro de las desventajas del BodyTAC, sabemos que se han desarrollado nuevos softwares con gran potencial en la re- ducción de la dosis. Por otro lado la técnica de reconstrucción iterativa permitirá una dosis de radiación menor sin empeoramiento de la exactitud en las imágenes. La utilización de la TC, evita la necesidad de estudios radiológicos convencionales. Esto sin duda, disminuye tiempo de estudios y radiación.
En nuestra experiencia, nuestro hospital escentro de referencia para la atención de pacientes con politraumatismos de la Comunidad de Madrid y, de acuerdo con los criterios americanos para la atención de pacientes con traumatismos, se encuadraría dentro de los Trauma Center de primer nivel. Durante el año 2013 se atendieron un total de 209.233 pacientes; con un manejo sólo entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de marzo de 2013 de 1044 pacientes con traumatismos potencialmente graves. Como parte del protocolo asistencial, todos los pacientes fueron atendidos en el box de críticos del Servicio de Urgencias. En la Tabla 1 se observan las características de los pacientes con trauma potencialmente grave de nuestro Servicio de Urgencias.
Las características de los pacientes a su llegada a urgencias se muestran en la Tabla 2.
A todos los pacientes se les realizó Body TAC. Tras la asistencia inicial en el box de críticos del Servicio de Urgencias, el destino de los pacientes fue: alta tras observación en sala convencional (menos de 24 horas desde admisión, la mayor parte de alta entre 6 y 8 horas) en 442 casos (51.2%); alta tras observación en sala de cortas estancias del Servicio de Urgencias (entre 48 y 72 horas) en 229 casos (29.5%); ingreso hospitalario en 106 casos
(12.1%) traslado de hospital en 15 casos (1.3%) y destino desconocido en 72 casos (8.8%). Es decir, en más de un 80 % de estos pacientes el BodyTAC permitió un manejo eficiente basado en decisiones terapéuticas orientadas por los resultados del Body TAC.
Esto ratifica la necesidad de posicionar a la tomografía computarizada multicorte como el estudio diagnóstico más importante en el trauma, tanto en pacientes estables como aquellos con inestabilidad hemodinámica, y debe ser realizado dentro de las primeras horas de reanimación. Por lo que consideramos probablemente obsoleto el concepto de quela estabilidad y ausencia de necesidad de cirugía de urgencias sea prerrequisito para realizar un BodyTAC.
Consideramos que la Tomografía Computarizada es una prueba diagnóstica conclusiva, y en base a esto creemos oportuno aseverar que tiene todos los elementos necesarios para convertirse el en Gold Standard del manejo crítico.
3. Conclusiones
El estudio con TC del paciente politraumatizado tiene un alto valor diagnóstico en la evaluación del paciente crítico, especialmente del trauma cerrado, identificando lesiones potencialmente letales no sospechadas por el estudio convencional, lo que determina un cambio de actitud que incide en una mayor sobrevida.
Permite además disminuir la necesidad de observación, ingreso y estancia media de los pacientes en los cuales se descarta la presencia de lesiones de riesgo y de este modo optimiza el manejo del trauma potencialmente grave.
Si bien es cierto que los niveles de radiación son mayores en comparación con aquellos de los estudios convencionales, creemos pertinente tomar en cuenta que la implementación de nuevos Softwares y técnicas de programación y radiodiagnóstico, permitirán reducir los niveles de exposición. Sin embargo, no debemos olvidar que la tasa de complicaciones a largo plazo es considerablemente menor al índice de mortalidad que podemos evidenciar en pacientes críticos mal evaluados, sobre todo en las primeras horas de atención médica.
Se ha determinado que la especificidad diagnóstica se superior tanto en pacientes de bajo riesgo como en aquellos con inestabilidad hemodinámica, posicionándose como la mejor opción tiempo-exactitud para el manejo inicial y evaluación de las lesiones, condicionando de esa manera la actitud terapéutica.
4. Algoritmo
5. Bibliografía
- Deutsche Gesellschaft fürUnfallchirurgie. S3-Leitlinie “Polytrauma/Schwerverletz- ten-Behandlung”(AWMF Register-Nr. 012/019). DGU MitteilNachr2011;33:1-188.
- Hilbert, K zur Nieden, GO Hofmann, I Hoeller, R Koch, R Stuttmann. New aspects in the emergency room managemente of critically injured patients: A multi-slice CT- oriented cara algorithm. Injury 2007; 38: 552-558.
- Jaap Deunk, Helena Dekker, Monique Brink, Raoul van Vugt, Michael Edwards, Arie van The value of indicated Computed Tomography Scan of the Chest and Abdomen in Addition to the conventional Radiologic Work- up for Blunt Trauma Patients. J Trauma. 2007; 63: 757-763.
- Stefan Huber-Wagner, Peter Biberthaler, Sandra Häberle, Marrhias Wierer, Martin Do- britzet al. Whole Body CT in haemodynamically unstable Severely Injured Patients- A re- trospective, Multicentre Plos ONE 8(7): e68880.doi: 10.1371/journal.pone.0068880.
- Soporte vital avanzado en trauma. Novena edición. Manual del curso para es- tudiantes.
- Dirk Stengel MD PhD, Caspar Ottersbach BSc(Psych), Gerrit Matthes MD PhD, Mo- ritz Weigeldt MD,Simon Grundei MD, Grit Rademacher MD, Anja Tittel MD, Sven Mutze MD PhD, Axel Ekkernkamp MD PhD,Matthias Frank MD, Uli Schmucker MD, Julia Seifert MD Accuracy of single-pass whole-body computed tomographyfor detection of injuries in patients with major blunt trauma.Canadian Medical Association or its licensors May 15, 2012, 184(8).
- Libing Jiang, Yuefeng Ma, Shouyin Jiang, Ligang Ye, ZhongjunZheng, YonganXu and Mao Zhang. Comparison of whole-body computed tomography vs selective radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a meta-analysis. Jiang et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:5.
6. Gráficos y tablas
–