Hospital: Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Jorge Giménez León, Antonia Mora Jurado, Filip Jazek Gwiazdowski, Manuel Ruza Sarrasín, Blanca Hidalgo Armayones, Gloria Reina Muñoz.,
Presentación:
Varón joven con herida penetrante por arma blanca en fosa renal izquierda, inestabilidad hemodinámica y eco-FAST sin evidencia de líquido libre intraabdominal. Tras estabilización hemodinámica se realiza estudio multifásico obteniéndose imágenes en vacío y fases arterial, venosa y excretora. Se observa la lesión penetrante localizada caudalmente a la doceava costilla izquierda. Una gran laceración renal izquierda que afecta a todo el grosor del área interpolar condicionando hemisección completa de ambos polos. No se evidencian puntos de sangrado activo arterial ni venoso ni afectación del sistema excretor. Hematoma perirrenal izquierdo, hemorretroperitoneo y hemoperitoneo con aumento de volumen y densidad en fase consecutivas. Neumoperitoneo de disposición anterior, adyacente a la curvatura menor gástrica e hilio hepático sin objetivarse lesión de víscera hueca, siendo el origen más probable la cámara gástrica. Hemotórax izquierdo que aumenta progresivamente y que sugiere lesión diafragmática. No se evidencian otras lesiones traumáticas viscerales. Se intervino al paciente realizándose una nefrectomía total izquierda, esplenectomía total, pancreatectomía distal, gastrorrafia y reparación del hemidiafragma izquierdo, confirmándose los hallazgos descritos y apreciándose una laceración esplénica y de la cola pancreática adicionales que habían pasado desapercibidas en el estudio.
Discusión:
Las heridas abdominales por arma blanca suponen aproximadamente un 7% de los traumatismos abdominales en nuestro medio y las lesiones renales aproximadamente el 2% de los casos dada su localización retroperitoneal. El objetivo del angio-tc en estas situaciones es el de definir la causa de la inestabilidad hemodinámica del paciente, ya sea debido a lesiones vasculares o viscerales que puedan ser subsidiarias a tratamiento quirúrgico. El sistema más utilizado a nivel mundial para graduar las lesiones traumáticas viscerales mediante TAC es la de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma). En el caso presentado el riñón izquierdo fue el más afectado dada la localización y trayectoria postero-anterior de la herida presentando con separación de ambos polos sin evidenciarse afectación del pedículo vascular ni del sistema excretor. A pesar de esto se evidencian signos de sangrado activo al existir un aumento progresivo de la cantidad y de la densidad del hemorretroperitoneo, hemoperitoneo y del hematoma perirrenal lo que supone una lesión renal grado IV según la clasificación de la AAST. El neumoperitoneo orienta hacia una lesión de víscera hueca y dada su distribución y el trayecto de la herida se plantea la cámara gástrica (mas probable) y asas de intestino delgado como origen del mismo. Asimismo no se puede pasar por alto la afectación diafragmática cuando evaluemos un estudio por herida penetrante abdominal, sobre todo cuando el punto de entrada sea posterior, ya que este muestra inserciones en las primeras vertebras lumbares por lo que la presencia del hemotórax progresivo sin otros hallazgos que lo justifiquen obliga a descartar afectación diafragmática. La lesión pancreática puede pasar desapercibida, sobre todo en la cola dada su escaso grosor, aunque teniendo en cuenta el trayecto de la incisión, el hemoperitoneo y la posible afectación gástrica podría haberse intuido.
Conclusión:
Las heridas abdominales por arma blanca suponen aproximadamente un 7% de los traumatismos abdominales en nuestro medio y las lesiones renales aproximadamente el 2% de los casos dada su localización retroperitoneal. El objetivo del angio-tc en estas situaciones es el de definir la causa de la inestabilidad hemodinámica del paciente, ya sea debido a lesiones vasculares o viscerales que puedan ser subsidiarias a tratamiento quirúrgico. El sistema más utilizado a nivel mundial para graduar las lesiones traumáticas viscerales mediante TAC es la de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma). En el caso presentado el riñón izquierdo fue el más afectado dada la localización y trayectoria postero-anterior de la herida presentando con separación de ambos polos sin evidenciarse afectación del pedículo vascular ni del sistema excretor. A pesar de esto se evidencian signos de sangrado activo al existir un aumento progresivo de la cantidad y de la densidad del hemorretroperitoneo, hemoperitoneo y del hematoma perirrenal lo que supone una lesión renal grado IV según la clasificación de la AAST. El neumoperitoneo orienta hacia una lesión de víscera hueca y dada su distribución y el trayecto de la herida se plantea la cámara gástrica (mas probable) y asas de intestino delgado como origen del mismo. Asimismo no se puede pasar por alto la afectación diafragmática cuando evaluemos un estudio por herida penetrante abdominal, sobre todo cuando el punto de entrada sea posterior, ya que este muestra inserciones en las primeras vertebras lumbares por lo que la presencia del hemotórax progresivo sin otros hallazgos que lo justifiquen obliga a descartar afectación diafragmática. La lesión pancreática puede pasar desapercibida, sobre todo en la cola dada su escaso grosor, aunque teniendo en cuenta el trayecto de la incisión, el hemoperitoneo y la posible afectación gástrica podría haberse intuido.
Bibliografía:
1. Chien LC, Vakil M, Nguyen J. et al. The American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale 2018 update for computed tomography-based grading of renal trauma: a primer for the emergency radiologist. Emerg Radiol 27, 63-73 (2020). http://doi.org/10.1007/s10140-019-01721-z. 2. Toval-Mata J.A, Fernández-Rodríguez A, Pichardo-Pichardo S, Gómez-Arroyo A. Traumatismo abdominal por arma blanca con afectación de riñón en herradura. Cir Esp. 2006;79(2): 123-5. DOI: 10.1016/S0009-739X(06)70832-63. 3. Unzune García-Falces G, Rico-Aragón E, Navarro-Cutillas V, Molina-Collado Z, Martínez-Chamorro E, Borruel-Nacenta S. Hallazgos en tomografía computerizada del trauma penetrante por arma blanca en región toracolumbar. SERAM 2014 / S-0779. DOI: 10.1594/seram2014/S-0779.