Hospital: Hospital Universitario de Canarias (CHUC).
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Tania Marlem Chico González, M.E. Gómez Gil, C. Atienza Sentamans, J. Valderrey Pulido, M.C. Germany Rozas, C. Baso Pérez.,
Presentación:
Varón de 74 años, con antecedentes personales de diabetes, hipertensión, dislipemia y fibrilación auricular en tratamiento. Es derivado desde su Centro de Salud al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por cuadro sincopal con relajación de esfínteres asociado a bradicardia (35 lpm). A la exploración física, el paciente manifestaba dolor a la palpación en hipocondrio derecho pero con signo de Murphy negativo. En la analítica sanguínea presentaba leucocitosis (15.030 × 109/L) con desviación a la izquierda (neutrófilos 82.6%) y glucemia de 148 mg/dl. Se realizó ecografía abdominal en la que se observaba vesícula biliar con aumento de la ecogenicidad luminal, presentando la pared artefactos de reverberación o cola de cometa sugiriendo la presencia de aire intraluminal e intramural. Se complementó el estudio con una tomografía computarizada (TC) observándose: vesícula biliar hidrópica con nivel hidroéreo intravesicular y aire intramural en toda su pared, estriación de la grasa adyacente y aerobilia en radicales portales; pequeña burbuja aérea extraluminal de localización anteromedial al cuello vesicular sugestivo de colecistitis aguda enfisematosa probablemente microperforada. Se procedió a colecistectomía laparoscópica de urgencia objetivándose: vesícula biliar gangrenada con datos de microperforación.
Discusión:
La colecistitis enfisematosa es una variante infrecuente de la infección aguda de la vesícula biliar, causada por microorganismos productores de gas como son fundamentalmente Clostridium welchii, Escherichia coli y, con menor probabilidad, estreptococos y estafilococos. El gas formado se acumula dentro de la pared y la luz de la vesícula biliar. El principal factor patogénico es la oclusión o estenosis de la arteria cística, generalmente secundaria a la arterioesclerosis. Esto podría justificar su mayor incidencia en varones diabéticos de edad avanzada. Por otro lado, la colelitiasis no parece ser un factor patogénico importante, ya que la colecistitis enfisematosa a menudo ocurre sin la presencia de cálculos en la vesícula biliar, acarreando la colecistitis alitiásica un mayor riesgo. Respecto a sus complicaciones, la incidencia de perforación es cinco veces mayor que en el resto de colecistitis agudas y el riesgo de gangrena es relativamente alto. La presentación clínica puede adoptar diferentes formas, desde dolor mínimo hasta choque séptico. En general, la clínica inicial suele ser insidiosa y luego progresa rápidamente. Dichas presentaciones atípicas y leves (especialmente en diabéticos o ancianos) suelen retrasar el diagnóstico y el tratamiento. Siendo su tratamiento de elección la colecistectomía urgente asociada a antibióticos parenterales. La TC es la modalidad de imagen más sensible y específica para identificar el aire dentro de la luz o pared de la vesícula biliar. La estadificación sugerida de la colecistitis enfisematosa, considera la distribución del gas producido. El estadio I se caracteriza por la limitación del gas en la luz, mientras que en los estadios avanzados hay gas intramural (estadio II) y/o en los tejidos perivesiculares (estadio III). Los principales diagnósticos diferenciales son: el absceso hepático, el aire retroperitoneal, la fístula enterobiliar, el íleo biliar y el esfínter de Oddi incompetente.
Conclusión:
La colecistitis enfisematosa es una variante infrecuente de la infección aguda de la vesícula biliar, causada por microorganismos productores de gas como son fundamentalmente Clostridium welchii, Escherichia coli y, con menor probabilidad, estreptococos y estafilococos. El gas formado se acumula dentro de la pared y la luz de la vesícula biliar. El principal factor patogénico es la oclusión o estenosis de la arteria cística, generalmente secundaria a la arterioesclerosis. Esto podría justificar su mayor incidencia en varones diabéticos de edad avanzada. Por otro lado, la colelitiasis no parece ser un factor patogénico importante, ya que la colecistitis enfisematosa a menudo ocurre sin la presencia de cálculos en la vesícula biliar, acarreando la colecistitis alitiásica un mayor riesgo. Respecto a sus complicaciones, la incidencia de perforación es cinco veces mayor que en el resto de colecistitis agudas y el riesgo de gangrena es relativamente alto. La presentación clínica puede adoptar diferentes formas, desde dolor mínimo hasta choque séptico. En general, la clínica inicial suele ser insidiosa y luego progresa rápidamente. Dichas presentaciones atípicas y leves (especialmente en diabéticos o ancianos) suelen retrasar el diagnóstico y el tratamiento. Siendo su tratamiento de elección la colecistectomía urgente asociada a antibióticos parenterales. La TC es la modalidad de imagen más sensible y específica para identificar el aire dentro de la luz o pared de la vesícula biliar. La estadificación sugerida de la colecistitis enfisematosa, considera la distribución del gas producido. El estadio I se caracteriza por la limitación del gas en la luz, mientras que en los estadios avanzados hay gas intramural (estadio II) y/o en los tejidos perivesiculares (estadio III). Los principales diagnósticos diferenciales son: el absceso hepático, el aire retroperitoneal, la fístula enterobiliar, el íleo biliar y el esfínter de Oddi incompetente.
Bibliografía:
1. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V, Israel GM, Krinsky GA, Slywotzky CM, Megibow A (2002) CT findings in Acute Gangrenous Cholecystitis. AJR 2002;178:275-281. 2. Lupinacci RM, Chafai N, Tiret E. Emphysematous cholecystitis. ABCD Arq Bras Cir Dig 2009;22(4):235-6.