Hospital: Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Sebastián Martín Gill, Pablo Peñalver Calero, María Paola Moncayo Hinojosa, Sara Gómez Peña, Ángela Huete Schmolling,
Presentación:
Varón de 55 años fumador, obeso, con glicemia alterada en ayunas y antecedente de IAMCEST, acude a urgencias por fiebre y dolor lumbar irradiado a ambas extremidades inferiores de varios días de evolución. En la analítica se observa elevación de PCR y dímero D, así como anemia y trombopenia, sin leucocitosis. Reinterrogando posteriormente al paciente, el mismo refirió también dolor dental de meses de evolución. Se realizó TC abdominopélvico basal y tras la administración de contraste yodado intravenoso, identificándose una dilatación aneurismática de la aorta infrarrenal en un segmento de unos 7 cm de longitud que se extendía hasta proximal a la bifurcación. La luz aórtica tenía un diámetro de hasta 44mm y asociaba un aumento de partes blandas de morfología irregular situada en la región retroaórtica y paraaórtica derecha que se correspondía con el saco aneurismático importantemente deformado, con baja atenuación central y áreas de realce periférico. El saco tenía un diámetro transverso de hasta unos 6cm. No se vio extravasación de contraste. Se identificó además dilatación de la vena cava previa a su bifurcación, así como hiperdensidad parietal de la misma y de ambas venas iliacas comunes en el estudio basal, sin modificación en el estudio arterial y portal.
Discusión:
El diagnóstico radiológico fue de compatible con aneurisma micótico de aorta abdominal infrarrenal y probable tromboflebitis de la vena cava inferior y de ambas venas iliacas comunes. En la cirugía de urgencia se confirmó la presencia de un aneurisma micótico de la aorta abdominal infrarrenal, con salida de material purulento y rotura contenida en la cara posterior. Los aneurismas micóticos representan solamente el 1-2 % de todos los aneurismas aórticos. La etiología puede ser aortitis primaria, diseminación hematógena de émbolos sépticos o secundarios a la translocación de infecciones por contigüidad. El agente infeccioso puede ser originado de émbolos en el caso de una endocarditis, desde catéteres venosos centrales infectados, tracto urinario, gastrointestinal u otras localizaciones como la bucal. Los aneurismas micóticos están causados más comunmente por Staphylococcus aureus, seguido de Salmonella, Estreptococos no hemolíticos, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y otros bacilos gram negativos. Los cultivos pueden ser negativos en hasta el 25% de los casos. La sintomatología es variable, pudiendo existir fiebre, dolor abdominal o dorsal. En las pruebas de laboratorio se puede encontrar elevación de reactantes de fase aguda (leucocitosis, PCR, procalcitonina) y a veces anemia. La analítica puede ser variable en caso de sepsis prolongada. Muchos autores resaltan el riesgo de ruptura como primera manifestación del aneurisma infectado. El tratamiento quirúrgico de elección, en especial en casos urgentes o con formación de absceso retroperitoneal, es la resección del aneurisma y desbridamiento seguido de una reconstrucción extra anatómica (bypass axilobifemoral), como se hizo en el presente caso, pudiendo plantearse otras posibilidades. El tratamiento antibiótico debería iniciar antes de la cirugía y durar al menos 4-6 semanas. Los hemocultivos persistentemente positivos son un factor de mal pronóstico. En nuestro caso todos los cultivos resultaron negativos y se asumió un foco bucal, con tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro durante 6 semanas.
Conclusión:
El diagnóstico radiológico fue de compatible con aneurisma micótico de aorta abdominal infrarrenal y probable tromboflebitis de la vena cava inferior y de ambas venas iliacas comunes. En la cirugía de urgencia se confirmó la presencia de un aneurisma micótico de la aorta abdominal infrarrenal, con salida de material purulento y rotura contenida en la cara posterior. Los aneurismas micóticos representan solamente el 1-2 % de todos los aneurismas aórticos. La etiología puede ser aortitis primaria, diseminación hematógena de émbolos sépticos o secundarios a la translocación de infecciones por contigüidad. El agente infeccioso puede ser originado de émbolos en el caso de una endocarditis, desde catéteres venosos centrales infectados, tracto urinario, gastrointestinal u otras localizaciones como la bucal. Los aneurismas micóticos están causados más comunmente por Staphylococcus aureus, seguido de Salmonella, Estreptococos no hemolíticos, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y otros bacilos gram negativos. Los cultivos pueden ser negativos en hasta el 25% de los casos. La sintomatología es variable, pudiendo existir fiebre, dolor abdominal o dorsal. En las pruebas de laboratorio se puede encontrar elevación de reactantes de fase aguda (leucocitosis, PCR, procalcitonina) y a veces anemia. La analítica puede ser variable en caso de sepsis prolongada. Muchos autores resaltan el riesgo de ruptura como primera manifestación del aneurisma infectado. El tratamiento quirúrgico de elección, en especial en casos urgentes o con formación de absceso retroperitoneal, es la resección del aneurisma y desbridamiento seguido de una reconstrucción extra anatómica (bypass axilobifemoral), como se hizo en el presente caso, pudiendo plantearse otras posibilidades. El tratamiento antibiótico debería iniciar antes de la cirugía y durar al menos 4-6 semanas. Los hemocultivos persistentemente positivos son un factor de mal pronóstico. En nuestro caso todos los cultivos resultaron negativos y se asumió un foco bucal, con tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro durante 6 semanas.
Bibliografía:
1.Guo Y, Bai Y, Yang C, Wang P, Gu L. Mycotic aneurysm due to Salmonella species: clinical experiences and review of the literature. Braz J Med Biol Res. 2018 Jun 25;51(9):e6864. doi: 10.1590/1414-431X20186864. PMID: 29947649; PMCID: PMC6040868. 2.Koganti D, Ryan SP, Kwon J, Abai B, Dimuzio PJ, Salvatore DM. Atypical Mycotic Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg. 2016 Oct;36:296.e13-296.e18. doi: 10.1016/j.avsg.2016.04.008. Epub 2016 Jul 15. PMID: 27427352. 3. Krejcí M, Staffa R, Dvorák M, Holub R, VojtíÅ¡ek B, Kríž Z, Konecný Z, Bucek J. Mycotic Aneurysm in the Aortoiliac Area – Current Options for Treatment. Zentralbl Chir. 2015 Oct;140(5):561-4. doi: 10.1055/s-0032-1328215. Epub 2013 Jun 6. PMID: 23761294.