MOTIVO DE CONSULTA – SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Sospecha de infección de partes blandas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las infecciones de partes blandas forman un conjunto muy amplio de cuadros clínicos con distinto pronóstico que afectan a la piel y los anejos cutáneos, el tejido celular subcutáneo, la fascia profunda y el músculo estriado.
Tienen una prevalencia aproximada del 1,6 % del total de las visitas a Urgencias y, aunque el diagnóstico se realiza principalmente mediante las manifestaciones clínicas, las pruebas de imagen pueden ser necesarias para un correcto diagnóstico, la estimación de la extensión y la planificación quirúrgica.
Es muy importante para el pronóstico y el tratamiento la distinción entre infección necrotizante e infección no necrotizante.
La infección necrotizante es rápidamente progresiva y asocia toxicidad sistémica. Se inicia en la fascia superficial y se extiende primero en sentido horizontal y luego en vertical hacia la piel y los tejidos profundos, causando destrucción e isquemia a su paso.
Dependiendo de la etiología y de la gravedad clínica, su manejo en Urgencias es compartido por Cirugía Plástica, Cirugía General y Radiodiagnóstico.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Para infecciones no necrotizantes
- Edad ≥ 70 años.
Para infecciones necrotizantes
- Edad ≥ 70 años.
- Enfermedad vascular periférica.
- Puerta de entrada.
FACTORES DE ALARMA
- Signos sugestivos de infección de partes blandas necrotizante.
- Toxicidad sistémica.
- Rápida progresión.
OTRAS EXPLORACIONES
- Exploración física:
- Signos vitales.
- Exploración de miembros.
- Hemograma.
- Reactantes de fase aguda:
- PCR.
- Fibrinógeno.
- Electrolitos.
- Creatinina en sangre.
- Glucemia.
- Gasometría.
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
Sí.
Para infecciones no necrotizantes: ALT-70
| ALT-70 | Criterio | Puntos |
|---|---|---|
| Asimetría de hallazgos en piel | Sí | 3 |
| No | 0 | |
| Leucocitosis | ≥ 10.000 cél./mm3 | 1 |
| < 10.000 cél./mm3 | 0 | |
| Taquicardia | ≥ 90 lpm | 1 |
| < 90 lpm | 0 | |
| Edad | ≥ 70 años | 2 |
| < 70 años | 1 | |
|
0–2: celulitis poco probable; reevaluar el diagnóstico. 3–4: resultado indeterminado; debería obtenerse información adicional. ≥ 5: sugestivo de celulitis; tratar empíricamente. |
||
Para infecciones necrotizantes: LRINEC
| Parámetro | Criterio | Puntos |
|---|---|---|
| PCR | > 150 mg/L | 4 |
| Leucocitos | < 15.000 cél./mm3 | 0 |
| 15.000–25.000 cél./mm3 | 1 | |
| > 25.000 cél./mm3 | 2 | |
| Hemoglobina | > 13,5 g/dl | 0 |
| 11–13,5 g/dl | 1 | |
| < 11 g/dl | 2 | |
| Sodio | > 135 mmol/l | 2 |
| Creatinina | > 1,6 mg/dl | 2 |
| Glucosa | > 180 mg/dl | 1 |
|
≤ 5: no sospecha. 6–7: sospecha. ≥ 8: fuerte sospecha. |
||
Para infecciones necrotizantes: LRINEC modificado
| Parámetro | Criterio | Puntos |
|---|---|---|
| PCR | > 150 mg/l | 4 |
| Leucocitos | < 15.000 cél./mm3 | 0 |
| 15.000–25.000 cél./mm3 | 1 | |
| > 25.000 cél./mm3 | 2 | |
| Eritrocitos | < 4 × 106/mm3 | 1 |
| Hemoglobina | > 13,5 g/dl | 0 |
| 11–13,5 g/dl | 1 | |
| < 11 g/dl | 2 | |
| Creatinina | > 1,6 mg/dl | 2 |
| Fibrinógeno | > 750 mg/dl | 2 |
| Dolor | Leve | 0 |
| Moderado | 1 | |
| Severo | 2 | |
| Fiebre | < 37,5 °C | 0 |
| 37,6–37,9 °C | 1 | |
| > 38 °C | 2 | |
| Taquicardia | ≥ 100 lpm | 1 |
| Signos de FRA | No | 0 |
| Sí | 1 | |
|
≤ 5: no sospecha. 6–7: sospecha. ≥ 8: fuerte sospecha. |
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ALGORITMO PROPUESTO – DORSALGIA O LUMBALGIA
DISCUSIÓN DEL ALGORITMO
Las infecciones de partes blandas (IPB) son un motivo de consulta frecuente. Tienen una prevalencia aproximada del 1,6 % del total de las visitas a Urgencias y representan el 11 % de las consultas por infección. Presentan una tasa de incidencia de 1/100.000 habitantes en Europa occidental, habiéndose registrado 54 fallecimientos en 2009 en España por fascitis necrotizante.
Las IPB abarcan un amplio espectro de entidades de diferente gravedad, localización, tipo de paciente, factores etiológicos, factores de riesgo y manejo. Incluyen celulitis, abscesos, mordeduras, infecciones posquirúrgicas, miositis, fascitis necrotizante, gangrena de Fournier e infecciones de cabeza y cuello.
En la celulitis, el diagnóstico se realiza principalmente mediante las manifestaciones clínicas, no siendo necesarias para esta finalidad las pruebas de laboratorio en pacientes sin comorbilidades o complicaciones. Actualmente no existen estudios de imagen precisos o fiables para el diagnóstico de celulitis.
El modelo diagnóstico ALT-70 propuesto por Raff et al. incluye cuatro variables asociadas con el diagnóstico de celulitis: asimetría —afectación unilateral de un miembro—, leucocitosis —≥ 10.000/µl—, taquicardia —≥ 90 lpm— y edad ≥ 70 años. No fueron relevantes los antecedentes médicos o dermatológicos.
Se otorgó a cada variable una puntuación, siendo los puntos de corte los siguientes: de 0 a 2, celulitis poco probable y necesidad de reevaluar el diagnóstico; de 3 a 4, resultado indeterminado y necesidad de obtener información adicional; y ≥ 5, resultado sugestivo de celulitis y tratamiento empírico.
La historia clínica y el examen físico son poco sensibles y específicos para la detección de abscesos. Se ha demostrado en varios estudios —Barbic et al., 2017; Chen et al., 2016— que la ecografía a pie de cama en pacientes con IPB mejora su detección, produce cambios en el manejo terapéutico en el 14–56 %, facilita su drenaje y disminuye el riesgo de procedimientos invasivos innecesarios.
La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva que asocia toxicidad sistémica. Se inicia en la fascia superficial y se extiende primero en sentido horizontal y después en sentido vertical hacia la piel y los tejidos profundos, causando destrucción e isquemia a su paso.
La fascitis necrotizante puede ser:
- Polimicrobiana: relacionada con factores de riesgo como edad > 70 años, enfermedad vascular periférica e inmunosupresión; suele presentar puerta de entrada.
- Monomicrobiana: relacionada con individuos sanos en los que es difícil documentar una puerta de entrada.
La gangrena de Fournier es una IPB necrotizante de localización especial que puede involucrar el escroto, el pene, el periné y la pared abdominal. Su extensión define claramente el abordaje quirúrgico.
Es imprescindible mantener un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico precoz y aplicar un tratamiento agresivo, ya que de ello depende el pronóstico. Actualmente se utiliza LRINEC para establecer la sospecha diagnóstica. LRINEC examina seis parámetros de laboratorio: PCR > 150 mg/L, leucocitos > 15.000 cél./mm3, hemoglobina < 13,5 g/dl, sodio < 135 mmol/L, creatinina > 1,6 mg/dl y glucosa > 180 mg/dl.
Sin embargo, debe correlacionarse con los datos clínicos y no diferencia entre fracaso renal agudo y crónico.
El LRINEC modificado por Borschitz et al. incluyó criterios clínicos como la temperatura corporal, la escala de dolor y la presencia de signos indicativos de fallo renal agudo. Sin embargo, seguía siendo poco específico, menos sensible en estadios precoces y se encontraba pendiente de validación en estudios prospectivos.
Generalmente, los estudios de imagen se llevan a cabo para el diagnóstico y la evaluación de la extensión en pacientes estables con sospecha de IPB necrotizante. En pacientes críticos se puede prescindir de ellos, dada la prioridad del tratamiento quirúrgico.
Las infecciones de cabeza y cuello, de la órbita y tejidos periorbitarios, de la herida quirúrgica y las asociadas a cuerpos extraños presentan incidencias, factores de riesgo, tratamientos y pronósticos diferentes, por lo que no fueron incluidas en el algoritmo propuesto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Fuentes filtradas. Síntesis
- Barbic D, Chenkin J, Cho DD, Jelic T, Scheuermeyer FX. In patients presenting to the emergency department with skin and soft tissue infections what is the diagnostic accuracy of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of abscess compared to the current standard of care? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(1):e013688. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013688.
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Fuentes no filtradas
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- Raff AB, Weng QY, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, et al. A predictive model for diagnosis of lower extremity cellulitis: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2017;76(4):618-625.
ANEXO 1 – ALGORITMO
