Hospital: Hospital Universitario de Bellvitge
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Ángela María Díaz Cárdenas, Camilo Pineda Ibarra, Jaime Jiménez Gascón, Francis Astrid Garay Buitrón,
Presentación:
Hombre de 49 años con espondilitis anquilosante desde 2001, que consultó a urgencias por dorsalgia. Negaba fiebre, síndrome tóxico o trauma. Tras la radiografía se sospechó espondilodiscitis D6-D7, por lo que se realizó RM que evidenció licuefacción discal D6-D7, irregularidad de plataformas y edema somático con extensión a elementos posteriores, que asociaba cambios edematosos perivertebrales, epidurales y foraminales, sin colecciones o alteraciones medulares. Radiológicamente se orientó como espondilodiscitis infecciosa, pero clínicamente, ante ausencia de fiebre y ligera elevación de VSG-PCR, sugería espondilodiscitis aséptica por brote de su enfermedad. Por tanto, se descartó realización de BAG-PAAF y se decidió cambio de tratamiento más RM de control en 6 meses. En este tiempo no se evidenció mejoría clínica y adicionalmente ingresó por sospecha de tromboembolia pulmonar (TC-TEP negativo). La RM control mostró mayor acuñamiento vertebral, disminución del edema óseo y leve reducción de los cambios edematosos de partes blandas y elementos posteriores, aunque persistían. Correlacionando con el TC-TEP, que evidenciaba irregularidad y esclerosis de las plataformas vertebrales, presencia de gas intradiscal, pérdida de continuidad del ligamento longitudinal anterior osificado y fractura no consolidada de las apófisis transversas fusionadas, finalmente se orientó como fractura tipo “chalk-stick” y pseudoartrosis asociada.
Discusión:
La fusión, cifosis e inmovilidad de la columna de los pacientes con espondilitis anquilosante, sumada a la osteoporosis de base, aumenta su predisposición a fracturas vertebrales, apareciendo lesiones medulares con mayor frecuencia que en la población general [1]. La mayoría atraviesan el espacio discal calcificado (zona más débil) o el cuerpo vertebral, y son secundarias a estrés mecánico crónico o trauma mínimo, siendo el mecanismo más frecuente la hiperextensión. Su localización en zonas de transición, la deformidad espinal y los cambios óseos distróficos, asociados a la dificultad que tienen estos pacientes para reconocer los signos de una lesión aguda (presentan dolor crónico y uso frecuente de analgésicos) y el antecedente de trauma (suele pasar desapercibido), hacen de estas fracturas un verdadero reto diagnóstico [1]. Esto puede llevar a la realización de pruebas de imagen inadecuadas o insuficientes, retrasando el diagnóstico y tratamiento, y aumentando el riesgo de deterioro neurológico, morbilidad e incluso muerte. Su detección y evaluación mediante radiografía tiende a ser pobre, ya que las zonas más frecuentes de fractura (segmento cervical y unión cérvico-dorsal) son difíciles de visualizar, por lo que la prueba de imagen inicial debe ser la tomografía, y ante la mínima sospecha de fractura oculta, hematoma epidural o lesión del cordón medular, debe realizarse una RM. Por otro lado, los hallazgos radiológicos de la pseudoartrosis de una fractura transdiscal por el movimiento constante entre los segmentos, pueden ser fácilmente confundidos con infección, derivando en la instauración de un tratamiento inadecuado [2]. Sin embargo, un hallazgo característico es la presencia de un trazo de fractura que se extiende a los elementos posteriores, y debe sospecharse clínicamente ante empeoramiento de dolor preexistente o dolor agudo tras trauma [1].
Conclusión:
La fusión, cifosis e inmovilidad de la columna de los pacientes con espondilitis anquilosante, sumada a la osteoporosis de base, aumenta su predisposición a fracturas vertebrales, apareciendo lesiones medulares con mayor frecuencia que en la población general [1]. La mayoría atraviesan el espacio discal calcificado (zona más débil) o el cuerpo vertebral, y son secundarias a estrés mecánico crónico o trauma mínimo, siendo el mecanismo más frecuente la hiperextensión. Su localización en zonas de transición, la deformidad espinal y los cambios óseos distróficos, asociados a la dificultad que tienen estos pacientes para reconocer los signos de una lesión aguda (presentan dolor crónico y uso frecuente de analgésicos) y el antecedente de trauma (suele pasar desapercibido), hacen de estas fracturas un verdadero reto diagnóstico [1]. Esto puede llevar a la realización de pruebas de imagen inadecuadas o insuficientes, retrasando el diagnóstico y tratamiento, y aumentando el riesgo de deterioro neurológico, morbilidad e incluso muerte. Su detección y evaluación mediante radiografía tiende a ser pobre, ya que las zonas más frecuentes de fractura (segmento cervical y unión cérvico-dorsal) son difíciles de visualizar, por lo que la prueba de imagen inicial debe ser la tomografía, y ante la mínima sospecha de fractura oculta, hematoma epidural o lesión del cordón medular, debe realizarse una RM. Por otro lado, los hallazgos radiológicos de la pseudoartrosis de una fractura transdiscal por el movimiento constante entre los segmentos, pueden ser fácilmente confundidos con infección, derivando en la instauración de un tratamiento inadecuado [2]. Sin embargo, un hallazgo característico es la presencia de un trazo de fractura que se extiende a los elementos posteriores, y debe sospecharse clínicamente ante empeoramiento de dolor preexistente o dolor agudo tras trauma [1].
Bibliografía:
1. Shah, N, Keraliya A, Nuñez D, et al. Injuries to the Rigid Spine: What the Spine Surgeon Wants to Know. RadioGraphics 2019; 39:449-466. https://doi.org/10.1148/rg.2019180125 2. Campagna R, Pessis E, Feydy A, et al. Fractures of the Ankylosed Spine: MDCT and MRI with Emphasis on Individual Anatomic Spinal Structures. AJR 2009; 192:987-995. https://doi.org/10.2214/AJR.08.1616