Hospital: Hospital Universitario de Cabueñes
Nº: C2021-785
Aut@r o Autores: Jhoan Mangonez, Paula Molina Vigara, Rocío Muedra Jáñez, Juan Sanz Diaz, Andrea Rodríguez Prieto, Alicia Lois Bermejo.
Presentación
Hombre de 46 años con clínica de 4 meses desíndrome general, astenia, fiebre vespertina, y artromialgias. Acude a urgencias por dolor abdominal, vómitos biliosos, tendencia al estreñimiento y distensión abdominal. A la exploración destaca caquexia con abdomen doloroso a la palpación difusa, defensa y peritonismo. La analítica sanguínea muestra leucocitosis con neutrofilia y elevación de LDH, PCR y lactato. En la radiografía de abdomen se aprecia aire atípico disecando la porción alta del psoas derecho sugestivo de neumoperitoneo, y se realiza TC abdomino-pélvico para descartar perforación. El TC demuestra severa dilatación de cámara gástrica, esófago distal y marco duodenal, con abundante contenido líquido, sin definir lesión que justifique cuadro obstructivo. Se confirma moderado neumoperitoneo, así como esplenomegalia con alteración geográfica de la densidad del parénquima sugestivo de infartos isquémicos, con burbujas de aire en su interior, probablemente por licuefacción postisquémica. En laparotomía urgente: rotura esplénica por abscesos esplénicos con peritonitis purulenta, gran dilatación gastroduodenal y de primeros 30 cm de yeyuno sin objetivarse causa obstructiva, cambio de calibre brusco y sin demostrarse perforación.
Discusión
El absceso esplénico es una entidad clínica rara y potencialmente mortal. Generalmente ocurre en pacientes con comorbilidades subyacentes, como neoplasias, inmunodeficiencias, infección a distancia, como la endocarditis bacteriana o más raramente por extensión de infecciones vecinas como la pancreatitis aguda o úlcera péptica complicada, también pueden ser secundarios a traumatismo esplénico que provoque hematomas, infarto esplénico o diabetes. En nuestro paciente estudios complementarios posteriores demostraron que cumplía criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa: fiebre, Ecocardiograma transtorácico positivo (válvula mitral con velo anterior engrosado y cuerda rota con insuficiencia mitral severa que impresiona de aguda por ventrículo izquierdo no dilatado y FEVI normal), fenómenos vasculares (infartos esplénicos con abscesos esplénicos complicados) y evidencia microbiológica (hemocultivos persistentemente positivo para Enterococcus faecalis). El diagnóstico quirúrgico fue de peritonitis purulenta generalizada y neumoperitoneo por rotura de absceso esplénico. Al no encontrarse causa obstructiva intrínseca ni extrínseca, la severa distención gastroduodenal del paciente se consideró secundaria a íleo adinámico como consecuencia de peritonitis generalizada de origen séptico. La esplenectomía es el tratamiento de elección, sin embargo, en caso de absceso esplénico con afectación menos extensa puede tratarse de forma conservadora con antibioterapia y tubo de drenaje. Por tanto, la diferenciación preoperatoria de estas entidades es necesaria para una adecuada planificación del tratamiento.
Conclusión
El neumoperitoneo se considera casi siempre secundario a perforación de una víscera hueca hasta demostrarse lo contrario. Sin embargo, el absceso esplénico puede considerarse como uno de los diagnósticos diferenciales de neumoperitoneo y/o peritonitis, particularmente en estados de inmunosupresión. Es importante conocer la entidad debido a la alta morbimortalidad que este cuadro representa y la urgencia quirúrgica que supone.
Bibliografía
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