MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
- Traumatismo cervical.
- Accidente de tráfico (golpe o alcance), accidente laboral, precipitación, deporte de contactos, violencia.
- Dolor cervical en contexto de trauma toracoabdominal.
- Traumatismo penetrante.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La región cervical es la más frecuentemente afectada en lesiones traumáticas de la columna.
La mayoría de las lesiones en la columna cervical, son secundarias a un traumatismo directo.
Entre el 40%-50% de las lesiones de columna producen déficit neurológico, frecuentemente severo y algunas veces fatal.
Presentan alta morbimortalidad, con pico de incidencia en jóvenes 16-30 años.
La incidencia en España es aproximadamente 1,3-3 por 100000 habitantes y año y se producen alrededor de 1000 ingresos hospitalarios cada año por lesión medular traumática.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Son factores de riesgo en el traumatismo cervical, los siguientes:
- Espondilitis Anquilosante
- Espondiloartropatía cervical psoriásica
- Artritis reumatoide
- Deportes de contacto, inmersión
- Cirugía de columna cervical previa
- Edad>65años
FACTORES DE ALARMA
- Mecanismo lesional (alto grado lesional)
- Dolor
- Síntomas/déficits neurológicos
- Estado mental del paciente (intoxicado / inconsciente)
- Edades extremas de la vida
Pacientes con dolor de cuello factores o mecanismos CRITERIOS DE ALTO RIESGO
- GCS <15 en la evaluación en el servicio de urgencias
- Parálisis, déficit neurológico focal o parestesia en las extremidades
- Pacientes con signos vitales anormales (PA sistólica <90 mmHg o frecuencia respiratoria fuera del rango de 10-24 respiraciones por minuto)
- Requisito urgente para identificar una fractura de columna cervical (p.ej., antes de la cirugía)
- Dolor severo en el cuello (≥ 7/10 de severidad)
- lesionales peligrosos (*)
- Pacientes con un mecanismo peligroso de lesión y una lesión visible por encima de las clavículas o una lesión torácica severamente dolorosa
CRITERIOS DE BAJO RIESGO
- Choque de vehículo de motor trasero simple (pero no si se lo empuja a otro vehículo, o si lo golpea a alta velocidad o en un vehículo grande)
- Posición sentada a su llegada a Urgencias
- Paciente deambula en cualquier momento desde la lesión
- Retraso en el inicio del dolor de cuello (es decir, no inmediato)
- Ausencia de sensibilidad o dolor en la línea media de la columna cervical
Factores o mecanismos lesionales peligrosos:
– Caída desde más de un metro o cinco escaleras.
– Carga axial en la cabeza, por ejemplo, buceo.
– Colisión de vehículos de motor de alta velocidad (vel combinada > 60Km/h)
– Accidente de vehículo de motor con vuelco
– Eyección de un vehículo de motor
– Accidente que involucre vehículos recreativos motorizados
-Colisión de bicicleta
– 65 años o más
-Lesionado más de 48 horas evolución
-Asistencia repetida por la misma lesión
-Enfermedad vertebral conocida (por ejemplo, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, estenosis espinal o cirugía cervical previa)
OTRAS EXPLORACIONES
-Clínica y Exploración:
Los pacientes adultos que satisfacen cualquiera de los criterios de bajo riesgo para lesión de la columna cervical establecidos en grandes estudios multiinstitucionales (Nexus y Canadian), no necesitan imágenes.
Son criterios de bajo riesgo:
- Ausencia de dolor en región media posterior de la columna cervical.
- Ausencia de déficit neurológico focal en extremidades.
- Nivel de alerta normal.
- Ausencia de intoxicación.
- Ausencia de otras lesiones dolorosas distractoras.
- Involucrado en un accidente por alcance de menor importancia.
- Estar cómodo en posición sentada.
- Paciente ha deambulado en algún momento desde el accidente.
- No presenta dolor/ aumento de la sensibilidad en la línea media de la columna cervical.
- Retraso en la aparición de dolor en el cuello.
- Es capaz de realizar una rotación activa de 45º de su cuello a derecha e izquierda (retirada de collarín para evaluarlo, una vez descartados criterios de alto y bajo riesgo)
–RX- Simple columna cervical.
Las 3 proyecciones habituales protocolizadas son la AP, Lateral y Odontoidea, especialmente y de mayor validez la proyección lateral.
Las radiografías de flexión y extensión tienen un valor limitado en el entorno de trauma agudo y no está indicada su realización. Éstas se reservan mejor para el seguimiento de pacientes sintomáticos después de que el dolor de cuello haya disminuido.
– TC- Columna Cervical. Con MPR (sagital y coronal)
Se considera superior a la radiología simple para la identificación de lesiones en columna cervical con sensibilidades descritas del 98-100%, según las series. Esta diferencia es mayor en pacientes intubados.
En la mayoría de los casos, la TC se realizarán inmediatamente después de la TC craneal.
La incidencia de múltiples fracturas no contiguas es > 25%. Se recomienda la obtención de imágenes de toda la columna cuando hay fracturas conocidas en cualquier segmento.
En aquellos pacientes que no pueden someterse a TC de inicio, la radiografía con 3 Proyecciones proporciona evaluación preliminar hasta que se pueda realizar una TC.
– RM de columna cervical
Es el Gold Standard para las lesiones de tejidos blandos, pero presenta complicaciones logísticas, de disponibilidad y de tiempos de realización en el contexto del paciente de trauma.
Aun así, podría obviar la identificación de fracturas si se emplea aisladamente. La RM se debe realizar en pacientes con:
- Sospecha de posibles lesiones de la médula espinal, ya que proporciona información crucial sobre la contusión del cordón, que no puede obtenerse por ningún otro medio.
- Sospecha de compresión del cordón debido a la protrusión-hernia discal, colecciones hemáticas extra axiales, desplazamientos de otros elementos y ocupación del canal…
- Sospecha de inestabilidad o lesiones ligamentosas.
La RM se recomienda en pacientes cuyo estado neurológico no se puede evaluar después de 48 horas, incluso con TC normal.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
Si.Hay dos grandes RPC en los últimos años: NEXUS y Canadiense. Tienen una alta sensibilidad cercana al 100 % para la exclusión de lesión significativa de lesión cervical, aunque especificidades variables (12.9% para NEXUS 42.5% para Canadiense).
Publicadas en 1999 y 2001, respectivamente. Orientadas inicialmente a la realización o no de Rx-Simple, se establecieron como criterios de rule out, para descartar la necesidad de radiología simple en caso de bajo riesgo; de ahí la alta Sensibilidad sy la baja Epecificidad ya que la realización de TC no estaba tan generalizada.
1.- NEXUS. National Emergency X-Ray Utilization Study.
Establece que en caso de que estuvieran presentes los cinco criterios de bajo riesgo, se podría excluir la presencia de lesión cervical sin necesidad de realizar una prueba de imagen.
Los autores concluyeron que la sensibilidad de la regla para excluir una lesión significativa de columna cervical era próxima al 100% (99.6% [95%CI 98.6- 100%]) con una especificidad del 12.9%.
CRITERIOS:
- Ausencia de dolor en región media posterior de la columna cervical
- Ausencia de déficit neurológico focal en extremidades
- Nivel de alerta normal
4. Ausencia de intoxicación
5. Ausencia de otras lesiones dolorosas distractoras.
2.- CANADIENSE. C-spine rule.
Publicadas en 2001. Se trata de un estudio de cohortes, prospectivo, en 9 centros de Canadá, con una muestra de 8924 pacientes adultos, estables y alerta. No validada en población pediátrica.
Se incluyeron:
- Dolor cervical o sin él, pero con lesiones por encima de clavículas;
- Pacientes con mecanismos de lesión significativos, previamente definidos como de alto riesgo.
ALGORITMO PROPUESTO-
DISCUSION DEL ALGORITMO
Ante un traumatismo cervical en la urgencia hemos de tener en cuenta: el mecanismo lesional (bajo/alto energía), la sintomatología y factores predisponentes y de riesgo. En este momento, se nos plantean las siguientes cuestiones:
– ¿Es necesario la realización de prueba radiológica?
– ¿Qué prueba radiológica es la adecuada? ¿Rx (3 proyecciones), TC ó RM?
– Existen dos RPC: NEXUS y Canadian C-spine Rule, ambas orientadas únicamente a la optimización de la realización de radiología simple.
La primera se fundamente únicamente en criterios de bajo riesgo clínico.
La segunda contempla factores de riesgo personales (p.ej la edad), sintomatología y mecanismo lesional.
No hay estudios randomizados que comparen RX simple vs TC (aunque si hay estudios con grado 2 de evidencia). Pero, al ser la TC la exploración con sensibilidad superior al 98%-100% para la identificación de lesiones en columna cervical, se ha de incluir en el algoritmo diagnóstico.
Basándonos en estas dos reglas de predicción y en la bibliografía referida, se plantea un algoritmo diagnóstico sobre la indicación de la TC teniendo en cuenta los criterios de alto riesgo/bajo riesgo, posibilidad de rotar cuello sin dolor, y el mecanismo lesional.
Los criterios de alto riesgo atienden a la situación neurológica, constantes vitales, dolor, mecanismos lesionales peligrosos y la existencia de lesión a otros niveles.
Los criterios de bajo riesgo atienden a la actitud clínica (p.ej sentado, deambula), momento del inicio de dolor, o la velocidad del choque en caso de que se trata de choque de vehículo a motor.
Los factores o mecanismo lesionales peligrosos consideran la altura del traumatismo, la posición del traumatismo, la velocidad y mecanismo lesional en caso de accidente de vehículos a motor. La edad, tiempo de evolución y antecedentes de enfermedad vertebral conocida, son otros factores peligrosos.
FORTALEZAS
-Gran disponibilidad de TC en nuestro medio.
-La introducción de la TC, con alta Sensibilidad y Especificidad respecto a Rx.
-Bastante homogeneidad en protocolos a pesar de diferentes guías.
LIMITACIONES
-Variabilidad de situaciones y pacientes (no colaboran, ancianos y TCE+/-Traumatismo cervical).
-Centros donde no se dispone de TC.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- Kaji,A.; Hockberger, RS. Evaluation and acute management of cervical spinal column injuries in adults. UptoDate (revisado Septiembre 2017)
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- Elisen, A. Anatomy and localization of spinal cord disorders. UptoDate. (revisado Septiembre 2017)
- Leonard J.C. Evaluation of cervical spine injuries in children and adolescents. UptoDate. (revisado Septiembre 2017)
- Decker, J.E.; Hergenroeder, A.C. Overview of cervical spinal cord and cervical peripheral nerve injuries in the child or adolescent athlete. UptoDate. (revisado Septiembre 2017)
DYNAMED
- Bodine, W, Qaseem, A.;Ehrlich, A. Cervical spine injury. DynaMed Plus Ipswich (MA): EBSCO Information Services. Actualization 12/9/2017 DynaMed Plus. Disponible en http://www.dynamed.com/login.aspx? direct=true&site=DynaMed&id=114826.
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Guias
- Congress of Neurological Surgeons (CNS) guidelines on management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Radiographic Assessment. Ryken, T C et al. Neurosurgery: March 2013 – Volume 72 – Issue – p 54–72.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance on spinal injury: assessment and initial management NICE 2016 Feb:NG41
- American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria® suspected spine trauma.
ANEXO 1- ALGORITMO INFORMÁTICO