Hospital Monográfico ASEPEYO de Coslada de Traumatología,
Cirugía Ortopédica y Rehabilitación
1. Introducción
La TC multidetector (TCMD) se realiza rutinariamente en Urgencias para valoración del trauma ortopédico. No obstante, las lesiones de partes blandas suelen pasar desapercibidas o son infraestimadas. Las lesiones de partes blandas pueden ser de mayor relevancia clínica que la lesión ósea: pueden representar una emergencia real, pueden limitar las opciones terapéuticas y ensombrecer el pronóstico.
2. Objetivos
Revisar la apariencia radiológica de las lesiones de partes blandas encontradas en TC realizado por trauma ortopédico urgente.
3. Exposición
Este capítulo incluye una revisión de los hallazgos en imagen de la afectación de partes blandas en el trauma ortopédico, incluyendo: síndrome compartimental, lesiones vasculares, lesiones tendinosas y ligamentosas, colecciones fluidas, etc… Se debe prestar atención a las fracturas abiertas, signos de compromiso cutáneo y presencia de cuerpos extraños.
4. Síndrome compartimental
El síndrome compartimental agudo es una emergencia que pone en riesgo la extremidad afecta y se debe a presión intracompartimental (PIC) aumentada, generalmente requiriendo fasciotomía descompresiva urgente.
Los valores normales de PIC=0-10 mmHg. PICs > 20 mmHg en un espacio limitado suprimen la microcirculación causando anoxia celular. Los nervios son las estructuras más sensibles, seguido de los músculos. La necrosis muscular se produce a PIC > 30mmHg, umbral considerado como indicación para fasciotomía urgente.
El síndrome compartimental se observa más frecuentemente en pierna y antebrazo, pero puede ocurrir en otras localizaciones. La localización más frecuente es la pierna inferior (40%), siendo las fracturas de diáfisis tibial la causa más frecuente (1 – 10%).
El diagnóstico se basa en la exploración clínica y medición de la PIC. Los signos clíni- cos incluyen: dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesia y parálisis. Generalmente no se requieren estudios de imagen, pero el diagnóstico puede ser difícil de establecer, especialmente en el politrauma o en pacientes inconscientes. La recuperación completa es tiempo-dependiente: el “periodo dorado” para la revitalización completa vía cirugía descompresiva es <6 horas. La medición de la PIC no puede establecer la severidad ni la extensión de la lesión de partes blandas asociada, por lo que los estudios de imagen pueden ayudar al diagnostico. La TC mostrará edema muscular pancompartimental con pérdida de septaciones musculares, borramiento de planos grasos y fasciales, bandas de líquido, edema subcutáneo y estriación de la grasa (Fig.1 ). En la TC con CIV pueden observarse zonas de míonecrosis como áreas de tejido muscular sin realce con realce periférico. Los hallazgos en imagen son inespecíficos y deben correlacionarse con la clínica, pero el diagnóstico debe sugerirse en pacientes con trauma que presenten edema muscular y pérdida de planos fasciales.
5. Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares secundarias a trauma de extremidades son raras, con una in- cidencia que varía ampliamente según mecanismo y tipo de lesión. Ocurren en <1% de las fracturas de huesos largos, en 9% de las fracturas abiertas de tibia y hasta 16% de luxaciones de rodilla. Los mecanismos indirectos con fracturas desplazadas o luxaciones son responsables de la mayoría de las lesiones vasculares. El trauma contuso tiene peor pronóstico con mayor tasa de amputación. La localización anatómica también influye en el grado de lesión: la rodilla tiene una circulación colateral relativamente escasa y por lo tanto es susceptible a lesiones severas.
La valoración inicial debe de comenzar con la exploración física, aunque dicha exploración puede ser engañosa. Las lesiones ortopédicas asociadas a alto riesgo de lesión vascular son las fracturas conminutas o desplazadas, fracturas abiertas, diafisarias segmentarias, articulación flotante, luxación o lesión por aplastamiento.
La utilización de angio-TC ha aumentado considerablemente en los últimos años y puede considerarse como técnica de valoración inicial en vez de angiografía para la evaluación de lesiones vasculares, especialmente en el contexto de politrauma y en pacientes que presen- tan alto riesgo de lesión vascular. Es rápida, sensible, específica y puede ser realizada en la urgencia en un TC de cuerpo completo. Además de ofrecer una excelente demostración de la localización, tipo y causa de la lesión vascular, permite insuperable caracterización de las lesiones ortopédicas (Fig.2). La angiografía puede reservarse para casos con intención de tratar. La caracterización del tipo de lesión vascular es indispensable para la planificación quirúrgica pero la apariencia en imagen de estas lesiones ha sido ampliamente descrita en la literatura y no es el objeto de esta revisión.
La lesión de arterias situadas sobre la diáfisis de huesos largos es poco frecuente tras traumatismos contusos, aunque la incidencia aumenta en fracturas de alta energía y en trauma penetrante. La lesión de arteria iliaca externa secundaria a fracturas de anillo pélvico es infrecuente, ya que está protegida por su localización retroperitoneal, y la mayoría de lesiones son por trauma penetrante. La lesión de arteria poplítea se produce en 4 – 20% de las luxaciones de rodilla, por su trayecto relativamente fijo. Las lesiones de la arteria axilar son poco frecuentes en el trauma de hombro y se producen más frecuentemente tras trauma penetrante o contusión en región axilar. Cuando se asocian con lesión osteoarticular lo más frecuente es por luxación glenohumeral anterior (0,3% de los casos), pero puede ocurrir en fracturas de húmero proximal.
El pronóstico de estas lesiones depende fundamentalmente de su detección y tratamien- to precoz; el retraso > 8 horas se asocia con tasas de amputación de hasta 86%, y aumenta el riesgo de síndrome compartimental, acidosis metabólica y compromiso de función renal.
6. Lesiones de nervios periféricos
Las lesiones de nervios periféricos se producen frecuentemente en el trauma ortopédi-co, pero son difíciles de detectar en la TC y en la mayoría de los casos el diagnóstico será clínico. No obstante, algunos mecanismos lesionales y determinadas lesiones deberían alertar sobre la posibilidad de lesión neurológica. En algunos casos se puede apreciar engrosamiento o asimetría de un nervio, hipodensidad, elongación o afectación de la grasa perineural. La existencia de lesión de partes blandas en torno a un trayecto nervioso debería elevar la sospecha de posible lesión neurológica.
El nervio axilar se puede lesionar en las luxaciones glenohumerales, fracturas de húmero proximal o por golpe directo a la región deltoidea. La llamada “tríada desgraciada” del hombro incluye luxación glenohumeral anterior, rotura masiva del manguito rotador y lesión neurológica. La lesión del nervio ciático (Fig.4) ocurre en el 10% de las luxaciones de cadera, más frecuente en las posteriores. También puede ocurrir en fracturas acetabulares con afectación de columna posterior. La lesión del nervio femoral es rara por su localización anatómica protegida.
La lesión traumática del nervio peroneal común oscila del 1,2 – 3% en las fracturas de meseta tibial, un 25 – 40% en la luxación de rodilla y hasta 75% en las lesiones multiligamentarias de rodilla.
7. Lesiones musculares, tendinosas y ligamentosas
Las lesiones musculares de bajo grado no son visibles en la TC; las lesiones de grado moderado y alto pueden apreciarse como un efecto de masa, cambios de densidad con áreas de baja atenuación correspondientes a edema, hematoma intramuscular o colecciones líquidas, así como borramiento de los planos fasciales. La valoración correcta de estas lesiones requiere evaluación mediante ecografía o RM.
Las lesiones por avulsión corresponden a desinserciones musculares, tendinosas, ligamentosas o capsulares, y pueden incluir un fragmento óseo (fractura-avulsión). Son más frecuentes en niños y adolescentes debido a la debilidad de sus apófisis. Pueden encontrar- se en todas las localizaciones anatómicas, siendo las más frecuentes la rodilla, pelvis, to-billo-pie, hombro y codo. Es importante reconocer estas lesiones ya que pueden asociarse a inestabilidad severa o pérdida de función. Pueden ocurrir en fracturas complejas, y debe prestarse atención a los fragmentos que coincidan con inserciones.
En la rodilla la fractura de Segond es una fractura-avulsión cortical de la inserción del ligamento capsular lateral, y se asocia a lesión del LCA. La espina tibial (inserción de ligamentos cruzados) (Fig. 4) y la cabeza peroneal (tendón bicipital y LLE) deben de ser evaluados. En la pelvis la tuberosidad isquiática es la avulsión más frecuente (musculatura isquiotibial), seguida de la avulsión de espina iliaca anterosuperior (sartorio y tensor de la fascia lata), y espina iliaca anteroinferior (cabeza recta del recto femoral). En el tobillo, las fracturas maleolares y de mortaja se comportan como fracturas-avulsión de su lesión ligamentosa equivalente: maleolo medial ligamento deltoideo, maleolo lateral – LLE, maleolo posterior – ligamento tibioperoneal posterior, esquina anterolateral de la tibia – ligamento ti- bioperoneal anterior. Las fracturas-avulsión del retináculo peroneal superior y de la base del quinto metatarsiano se asocian a esguinces de tobillo. En el hombro, las fracturas-avulsión de tuberosidades mayor y menor son raras, al igual que las de apófisis coracoides asocia- das a luxación acromioclavicular. En el codo, la avulsión más frecuente es la del epicóndilo medial (flexor común).
Los tendones y ligamentos pueden identificarse en la TC si los planos grasos que los rodean se encuentran preservados. La localización anatómica ortotópica de un tendón debe ser verificada, comprobando si existe luxación o retracción. Las lesiones ligamentosas se pueden diagnosticar cuando existe engrosamiento, hipodensidad, disrupción evidente de los fascículos o afectación de la grasa adyacente, aunque la caracterización y gradación de dichas lesiones requiere RM o ecografía.
8. Colecciones líquidas
Los hematomas de partes blandas son comunes en el trauma contuso y se asocian fre- cuentemente a fracturas desplazadas. Pueden localizarse en el plano graso subcutáneo, en el plano intermuscular o ser intramusculares. Los hematomas agudos suelen contener líquido de alta densidad, en los hematomas establecidos pueden apreciarse niveles líquido-liquido y los hematomas crónicos generalmente contienen líquido de baja atenuación, reflejando los distintos estadios de lisis del coágulo. Tras la administración de CIV se puede visualizar realce periférico en anillo. La mayoría se trata de manera conservadora, aunque hematomas grandes pueden producir dolor e incluso síndrome compartimental, y pueden requerir drenaje.
La lesión de Morel-Lavallée es el resultado de fuerzas de cizalla que separan la piel y grasa subcutánea del plano fascial profundo con disrupción de capilares y linfáticos perforantes, creando un espacio que se rellena de linfa, sangre y grasa necrosada. Con el tiempo se forma una cápsula periférica por reacción inflamatoria, responsable en parte de la perpetuación y crecimiento de la lesión.
El derrame de Morel-Lavallée se ocasiona más frecuentemente en la región trocantérea y muslo proximal, asociado a fracturas pélvicas y acetabulares, seguido de la región lumbar baja y región escapular. Clínicamente se presenta como una lesión grande, fluctuante y dolorosa.
En la TC (Fig.5) se visualiza como una colección fluida hipodensa en el tejido celular subcutáneo profundo adyacente al plano aponeurótico, a veces con niveles líquido-líquido o bandas de grasa intralesional. La cápsula es más evidente al administrar CIV, pero un realce capsular marcado indica infección al igual que cambios inflamatorios en la grasa o la fascia adyacentes.
Las lesiones pequeñas sin cápsula definida pueden ser tratadas de forma conservadora con compresión. El drenaje percutáneo y la esclerosis también han sido descritas con éxito. Las lesiones grandes generalmente requieren cirugía para prevenir la perpetuación, infección o necrosis cutánea. La presencia de cápsula se asocia a fracaso del tratamiento conservador/percutáneo con recurrencia del derrame, y generalmente indica necesidad de intervención quirúrgica.
La presencia de bandas fluidas extrarticulares en la proximidad de una articulación pue- de indicar lesión capsular (Fig.6). Las localizaciones frecuentes son la región subescapular en luxaciones glenohumerales anteriores y la fosa poplítea en lesiones de rodilla.
9. Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas generalmente son lesiones de alta energía. La fuerza del traumatismo, la exposición de hueso y la lesión de partes blandas acarrean un riesgo elevado de infección, complicaciones de la herida y de pseudoartrosis. La clasificación más emplea- daes la de Gustilo-Anderson, basada en el tamaño de la herida, el nivel de contaminación y la lesión ósea, que es fundamentalmente clínica aunque los hallazgos en imagen pueden situar una lesión en una categoría distinta de la que se consideró inicialmente.
La disrupción cutánea se observa en la TC como una solución de continuidad en la superficie cutánea, pero puede ser difícil de detectar por la presencia de apósitos. Deben valorarse signos indirectos de compromiso cutáneo como gas en planos intersticiales, músculares o intraarticular, la presencia de cuerpos extraños o el engrosamiento cutáneo severo. En ocasiones pueden apreciarse evidentes defectos cutáneos, herniación muscular o protrusión de fragmentos óseos a través del defecto.
La TC es una técnica de imagen excelente para la detección de cuerpos extraños. Su apariencia depende de la naturaleza del material: el metal, cristal y piedra presentan valores altos de atenuación, mientras que la madera presenta baja atenuación y puede ser difícil de detectar en fracturas abiertas si existe gas en los tejidos blandos.
10. Flictenas asociadas a fracturas
Las fracturas complicadas por el desarrollo de flictenas cutáneas son un dilema clínico en traumatología. Su etiología se desconoce, pero se especula que pueden ser secunda- rias a lesión de la unión dermo-epidérmica resultante de fuerzas de cizalla en la piel durante el mecanismo traumático. Normalmente aparecen en las primeras 24 – 48 horas del trauma- tismo, principalmente en áreas de prominencia ósea con escasa cobertura muscular o de partes blandas: tobillo, pierna, pie y codo. Las flictenas se asocian generalmente a traumas de alta energía, pero son raras en fracturas abiertas y no se relacionan con el síndrome compartimental. Su importancia radica en que pueden retrasar el manejo quirúrgico y con- llevan un mayor riesgo de complicaciones como infección y cicatriz.
La inspección clínica es por supuesto el estándar de diagnóstico. En la TC se pueden visualizar como elevaciones focales de la superficie cutánea con cobertura cutánea prác- ticamente imperceptible, y contenido que oscila desde atenuación de agua hasta hemo- rrágico. Son más difíciles de detectar si existen apósitos compresivos sobre la región. Las reconstrucciones 3D pueden ayudar a su detección.
11. Conclusión
Aunque la TC no es la modalidad de imagen de elección en las lesiones de partes blandas asociadas al trauma ortopédico, permite cierta valoración de estas estructuras y puede revelar signos indirectos de lesión sino su demostración directa. Los radiólogos deben de conocer que lesiones pueden existir y estar familiarizados con su apariencia para evitar omitir hallazgos en la TC de urgencia que pueden alterar significativamente el manejo o empeorar el pronóstico de estas lesiones. Recordad revisar los planos musculares, las inserciones tendinosas y ligamentosas, excluir signos de lesión vascular, nerviosa o síndro- me compartimental, sobretodo en pacientes politraumatizados.
12. Resumen
En el trauma ortopédico complejo o intraarticular se realizan frecuentemente TCs de urgencia. En estos casos las lesiones de partes blandas generalmente se infravaloran o no se detectan, bien porque los radiólogos dan prioridad a la lesión visceral o bien por desconocimiento. La lesión de partes blandas puede ser de mayor relevancia clínica que la lesión ósea en sí y puede representar una emergencia real, puede limitar las opciones de tratamiento y ensombrecer el pronóstico. Se realiza una revisión de las lesiones de par- tes blandas asociadas al trauma ortopédico incluyendo síndrome compartimental, lesiones vasculares, lesiones tendinosas o ligamentosas, colecciones fluidas incluyendo lesión de Morel-Lavallée. Se debe prestar atención a las fracturas abiertas, los signos de compromiso cutáneo y la presencia de cuerpos extraños.
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