Hospital: H.U. Infanta Elena
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Nº:
Aut@r o Autores: Rosa María Farach Barroso, Rosa María Farach Barroso. María del Carmen Blanco Bruña.,
Presentación:
Mujer de 42 años sin antecedentes familiares ni personales de interés. Acude al servicio de urgencias por dolor abdominal agudo y fiebre de tres dias de evolución que no ha mejorado con tratamiento sintomático domiciliario. La paciente presenta mal estado general, fiebre termometrada y elevación de reactantes de fase aguda. A la palpación abdominal refiere importante defensa. Ante los hallazgos clínicos y su mal estado general, se solicita TAC de abdomen con contraste por sospecha de abdomen agudo. En el estudio de TAC abdominal apreciamos aumento de tamaño del riñón izquierdo con pequeñas áreas de hipoperfusión focal parenquimatosa, que sugieren focos de nefritis, sin coolecciones abscesificadas. Se objetiva dilatación del sistema pielocalicial (ureterohidronefrosis grado III) y presencia de líquido y gas en sistema colector en relación con pielonefritis enfisematosa, observando dilatación del uréter proximal con litiasis obstructiva de unos 6,7 mm. No existian colecciones organizadas renales ni perirrenales. Concluimos los hallazgos compatibles con pielonefritis enfisematosa (en nuestro caso tipo II ) secundaria ureterohidronefrosis por litiasis obstructiva. La paciente mejoró tras el tratamiento farmacológico y drenaje renal con catéter doble J.
Discusión:
La pielonefritis enfisematosa es más frecuente en mujeres, ancianos y diabéticos e individuos inmunocomprometidos, asociado o no a obstrucción ureteral, que es un factor desencadenante. Sin una intervención terapéutica temprana, la condición se vuelve rápidamente progresiva con una alta tasa de mortalidad. La presentación clínica habitual, es la de una pielonefritis aguda severa que no responde a tratamiento. La triada típica de fiebre, vómitos y dolor en flanco asociada a mal estado general y descompensación diabética que nos debe alertar de la posibilidad de este cuadro. En el diagnóstico de esta entidad el estudio radiológico es imprescindible: – La radiografía convencional demuestra gas moteado en la fosa renal o colecciones de gas dentro de la fascia de Gerota. – La ecografía muestra un riñón agrandado con focos ecogénicos sin sombra acústica y si artefactos de reverberación, similares a los producidos por el gas intestinal. – La tac es la modalidad de elección. Las alteraciones incluyen agrandamiento/destrucción parenquimatosa, burbujas o tractos lineales de gas, colecciones líquidas y focos de necrosis con o sin absceso. La distribución del gas tiene valor pronóstico, así la TAC nos permite clasificar la pielonefritis enfisematosa en dos tipos: Tipo I es caracterizado por destrucción de más de un tercio del parénquima renal (necrosis, trombosis, microabscesos), con pequeños focos de gas lineales o moteados en el parénquima sin colecciones liquidas intra o extrarrenales. Mas agresivo. Tipo II se caracteriza por destrucción de menos de un tercio del parénquima con colecciones líquidas renales o perirrenales o gas en el sistema colector. Se han descrito también mediante TAC, cuatro grados de severidad: Grado I: gas en el sistema colector (pielitis enfisematosa). Grado II: gas en el parénquima renal sin extensión al espacio extrarenal. Grado III: a) Extensión del gas o absceso al espacio perirrenal b) Extensión del gas o absceso al espacio pararrenal y/o extensión a tejidos adyacentes. Grado IV: bilateral o pielonefritis enfisematosa en riñón único.
Conclusión:
La pielonefritis enfisematosa es más frecuente en mujeres, ancianos y diabéticos e individuos inmunocomprometidos, asociado o no a obstrucción ureteral, que es un factor desencadenante. Sin una intervención terapéutica temprana, la condición se vuelve rápidamente progresiva con una alta tasa de mortalidad. La presentación clínica habitual, es la de una pielonefritis aguda severa que no responde a tratamiento. La triada típica de fiebre, vómitos y dolor en flanco asociada a mal estado general y descompensación diabética que nos debe alertar de la posibilidad de este cuadro. En el diagnóstico de esta entidad el estudio radiológico es imprescindible: – La radiografía convencional demuestra gas moteado en la fosa renal o colecciones de gas dentro de la fascia de Gerota. – La ecografía muestra un riñón agrandado con focos ecogénicos sin sombra acústica y si artefactos de reverberación, similares a los producidos por el gas intestinal. – La tac es la modalidad de elección. Las alteraciones incluyen agrandamiento/destrucción parenquimatosa, burbujas o tractos lineales de gas, colecciones líquidas y focos de necrosis con o sin absceso. La distribución del gas tiene valor pronóstico, así la TAC nos permite clasificar la pielonefritis enfisematosa en dos tipos: Tipo I es caracterizado por destrucción de más de un tercio del parénquima renal (necrosis, trombosis, microabscesos), con pequeños focos de gas lineales o moteados en el parénquima sin colecciones liquidas intra o extrarrenales. Mas agresivo. Tipo II se caracteriza por destrucción de menos de un tercio del parénquima con colecciones líquidas renales o perirrenales o gas en el sistema colector. Se han descrito también mediante TAC, cuatro grados de severidad: Grado I: gas en el sistema colector (pielitis enfisematosa). Grado II: gas en el parénquima renal sin extensión al espacio extrarenal. Grado III: a) Extensión del gas o absceso al espacio perirrenal b) Extensión del gas o absceso al espacio pararrenal y/o extensión a tejidos adyacentes. Grado IV: bilateral o pielonefritis enfisematosa en riñón único.
Bibliografía:
William D. Craig, CDR, MC, USN, et al. Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic Review. RadioGraphics 2008; 28:255-276 ● Published online 10.1148/rg.281075171. https://doi.org/10.1148/rg.281075171.David E. Grayson, Robert M. Abbott, Angela D. Levy, Paul M. Sherman. Emphysematous Infections of the Abdomen and Pelvis: A Pictorial Review. RadioGraphics 2002; 22:543-561. https://doi.org/10.1148/radiographics.22.3.g02ma06543