Hospital: Hospital Alto Guadalquivir
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Ana Higuera Higuera, María Teresa Jaén Reyes, Ana Palma Baro, Victoria Palomo Gallego, Inmaculada Rivera Salas, Carmen Ballesteros Reina,
Presentación:
Presentamos el caso de una paciente de 17 años que acude a urgencias por dolor abdominal periumbilical y en vacío izquierdo, de horas de evolución . A la exploración , dolor moderado con defensa significativa pero sin irritación peritoneal. Test de gestación negativo. Analítica sin alteraciones relevantes. En Rx abdomen no se aprecian alteraciones valorables. En ecografía se visualiza líquido libre en todos los espacios con ecos móviles , que inicialmente hacen sospechar sangrado aunque no se demuestran alteraciones ováricas que lo justifiquen . Se realiza exploración con sonda lineal de alta frecuencia identificando en vacío derecho y fosa ilíaca izquierda , focos de reverberación en la ascitis y banda lineal hiperecogénica anterior que se desplaza con los movimientos, signo directo de neumoperitoneo . En hipocondrio derecho, se visualiza engrosamiento de región atropilórica y de vesícula con imagen lineal hiperrefringente que comunica luz gástrica con el espacio subhepático . Con estos hallazgos se diagnostica ecográficamente de perforación gastroduodenal. Se completa valoración con Rx tórax en bidestación que también demuestra neumoperitoneo. El diagnóstico quirúrgico es ulcus yuxtapilórico con perforación de 5-6 mm. Infección por Helicobacter pilory.
Discusión:
Las causas más frecuentes de dolor abdominal son apendicitis, colecistitis , diverticulitis y obstrucción intestinal , pero hay patologías menos frecuentes que hay que considerar en el diagnóstico como perforación e isquemia. Para establecer la causa del dolor abdominal en urgencias, la ecografía juega un papel importante y más aún en pacientes jóvenes. En ocasiones , los pacientes pueden no tener la clínica típica de perforación de víscera hueca , siendo la ecografía la primera prueba de imagen diagnóstica solicitada. Se han descrito signos ecográficos directos e indirectos de neumoperitoneo . Los signos directos son la presencia de intensa reverberación anterior a la superficie hepática, hiperecogenicidad y aparente engrosamiento de la linea peritoneal, asociado o no a artefactos de reflexión en cola de cometa (signo de refuerzo de la linea peritoneal) y cambios de posición de artefactos de reverberación con los movimientos o con maniobras de compresión. Los signos indirectos son la presencia de líquido libre , burbujas en líquido ascítico y disminución de la motilidad intestinal. Un examen meticuloso, puede detectar además signos indirectos que permitan la localización de la perforación, como la distribución del líquido y aire, el engrosamiento parietal gastrointestinal y de vesícula y la alteración inflamatoria de la grasa abdominal. El engrosamiento parietal gástrico y vesicular y la presencia de aire periportal y en el ligamento redondo son hallazgos muy sugestivos de perforación gastroduodenal . El caso que presentamos no tenía sospecha clínica de perforación y fueron los hallazgos ecográficos diagnósticos ,detectando signos directos e indirectos de neumoperitoneo y de la localización de la perforación. No fue necesaria la realización de TC.
Conclusión:
Las causas más frecuentes de dolor abdominal son apendicitis, colecistitis , diverticulitis y obstrucción intestinal , pero hay patologías menos frecuentes que hay que considerar en el diagnóstico como perforación e isquemia. Para establecer la causa del dolor abdominal en urgencias, la ecografía juega un papel importante y más aún en pacientes jóvenes. En ocasiones , los pacientes pueden no tener la clínica típica de perforación de víscera hueca , siendo la ecografía la primera prueba de imagen diagnóstica solicitada. Se han descrito signos ecográficos directos e indirectos de neumoperitoneo . Los signos directos son la presencia de intensa reverberación anterior a la superficie hepática, hiperecogenicidad y aparente engrosamiento de la linea peritoneal, asociado o no a artefactos de reflexión en cola de cometa (signo de refuerzo de la linea peritoneal) y cambios de posición de artefactos de reverberación con los movimientos o con maniobras de compresión. Los signos indirectos son la presencia de líquido libre , burbujas en líquido ascítico y disminución de la motilidad intestinal. Un examen meticuloso, puede detectar además signos indirectos que permitan la localización de la perforación, como la distribución del líquido y aire, el engrosamiento parietal gastrointestinal y de vesícula y la alteración inflamatoria de la grasa abdominal. El engrosamiento parietal gástrico y vesicular y la presencia de aire periportal y en el ligamento redondo son hallazgos muy sugestivos de perforación gastroduodenal . El caso que presentamos no tenía sospecha clínica de perforación y fueron los hallazgos ecográficos diagnósticos ,detectando signos directos e indirectos de neumoperitoneo y de la localización de la perforación. No fue necesaria la realización de TC.
Bibliografía:
1. Coppolino G, Gatta G. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis.Critical ultrasound journal 2013;5 (Supl 1):54. http://www.criticalultrasoundjournal.com/content/5/S1/S4 2. Muradali D, Wilson S. A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: Enhancement of the Peritoneal Stripe. AJR 1999;173:1257-1262 https://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.173.5.10541100