Hospital: Hospital Universitario Clínico San Cecilio
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Laura Fernández Navarro, Mario Fernández Conesa, Elena Moya Sánchez,
Presentación:
Varón de 73 años ingresado con diagnóstico de coledocolitiasis, al que se le realiza de forma programada una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapeútica, con papilotomía y extracción de cálculos. En la retirada del endoscopio visualizan área sugerente de perforación, por lo que se colocan dos hemoclips. Tras la finalización del procedimiento el paciente comienza con intenso dolor abdominal, por lo que se solicita una tomografía computarizada (TC) urgente (figura 1), objetivando extenso retroneumoperitoneo que se extiende por los espacios pararrenal anterior, posterior y perirrenal derechos hacia la pelvis, disecando parcialmente los vasos ilíacos hasta el espacio de Retzius (flechas); asociando importante enfisema subcutáneo en hemiabdomen y región torácica derechas (cabeza de flecha), y neumomediastino (flecha gruesa). Se visualiza además clip metálico y aparente solución de continuidad en la pared lateral de la tercera porción duodenal (círculo), siendo todos estos hallazgos en conjunto compatibles con una perforación duodenal.
Discusión:
La CPRE constituye una técnica diagnóstica y terapéutica para la patología biliopancreática, sin embargo gracias al desarrollo de técnicas de imagen como la TC y la resonancia magnética (RM), su uso en la actualidad es principalmente para procedimientos terapéuticos. A pesar de que es una técnica cada vez más extendida, no deja de ser un procedimiento invasivo, se han descrito tasas de complicaciones de hasta un 10-12%, y de mortalidad de entre 0,4 y 1,4%. Entre las posibles complicaciones se encuentran la pancreatitis, hemorragia, infección y la perforación intestinal, siendo la pancreatitis la más frecuente, con una incidencia que oscila entre el 1,6 y el 15%. La perforación intestinal secundaria a CPRE es una complicación infrecuente, con un riesgo aproximado del 1%, y una mortalidad que varía entre el 8 y 23%. Según Stapfer se pueden diferenciar cuatro tipos, en función del mecanismo, la ubicación anatómica y el orden decreciente de gravedad para predecir la necesidad quirúrgica: Tipo I: perforación duodenal secundaria al endoscopio; tipo 2: perforación periampular de la pared medial del duodeno, debido a esfinterotomía o papilotomía; tipo 3: perforación del conducto biliar debido al uso de instrumentación; tipo 4: pequeña cantidad de gas retroperitoneal, no clínicamente significativa. El tipo II es el más frecuente, hasta en el 46% de los casos, y a menudo se puede confundir clínicamente con una pancreatitis aguda, siendo necesaria la realización de una TC con contraste oral hidrosoluble para llegar al diagnóstico. La presencia de gas extraluminal dará la clave diagnóstica, ya sea en los compartimentos retro o intraperitoneales, pudiendo visualizar además fuga de medios de contraste y colecciones líquidas. En la perforación tipo II el aire tiende a acumularse detrás del duodeno y la cabeza pancreática, y en raras ocasiones se extiende a través de la línea media y al mediastino posterior.
Conclusión:
La CPRE constituye una técnica diagnóstica y terapéutica para la patología biliopancreática, sin embargo gracias al desarrollo de técnicas de imagen como la TC y la resonancia magnética (RM), su uso en la actualidad es principalmente para procedimientos terapéuticos. A pesar de que es una técnica cada vez más extendida, no deja de ser un procedimiento invasivo, se han descrito tasas de complicaciones de hasta un 10-12%, y de mortalidad de entre 0,4 y 1,4%. Entre las posibles complicaciones se encuentran la pancreatitis, hemorragia, infección y la perforación intestinal, siendo la pancreatitis la más frecuente, con una incidencia que oscila entre el 1,6 y el 15%. La perforación intestinal secundaria a CPRE es una complicación infrecuente, con un riesgo aproximado del 1%, y una mortalidad que varía entre el 8 y 23%. Según Stapfer se pueden diferenciar cuatro tipos, en función del mecanismo, la ubicación anatómica y el orden decreciente de gravedad para predecir la necesidad quirúrgica: Tipo I: perforación duodenal secundaria al endoscopio; tipo 2: perforación periampular de la pared medial del duodeno, debido a esfinterotomía o papilotomía; tipo 3: perforación del conducto biliar debido al uso de instrumentación; tipo 4: pequeña cantidad de gas retroperitoneal, no clínicamente significativa. El tipo II es el más frecuente, hasta en el 46% de los casos, y a menudo se puede confundir clínicamente con una pancreatitis aguda, siendo necesaria la realización de una TC con contraste oral hidrosoluble para llegar al diagnóstico. La presencia de gas extraluminal dará la clave diagnóstica, ya sea en los compartimentos retro o intraperitoneales, pudiendo visualizar además fuga de medios de contraste y colecciones líquidas. En la perforación tipo II el aire tiende a acumularse detrás del duodeno y la cabeza pancreática, y en raras ocasiones se extiende a través de la línea media y al mediastino posterior.
Bibliografía:
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