Hospital: Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Marta Rodríguez Rodríguez, Fernando Suárez Bartolomé, Pablo Arrojo Alonso, Ivana Carcacia Hermilla, Purificación Pardo Rojas, José Manuel Fernández-Carrera Soler,
Presentación:
Varón de 63 años valorado en consulta de Digestivo por síndrome general, ictericia y alteraciones analíticas. En pruebas de imagen se identifica una masa en cabeza pancreática que, tras duodenopancreatectomía total, es diagnosticada de adenocarcinoma pancreático estadío III (T2N2M0), iniciándose tratamiento quimioterápico con el esquema FOLFIRINOX (5-fluoracilo, irinotecan y oxaliplatino). Acude al servicio de Urgencias, 24 horas después de recibir el tercer ciclo, por fiebre y dolor abdominal generalizado. Analíticamente presenta elevación de enzimas hepáticas y datos sugestivos de sepsis (lactato 5,4 y leucocitosis). Se realiza TC abdomopélvico con contraste intravenoso en el que se identifica gas portal intrahepático y en eje esplenoportomesentérico, neumatosis de la pared intestinal y gástrica sin que se evidencien claras alteraciones a nivel vascular. Con la sospecha de isquemia mesentérica se realiza exploración quirúrgica sin que se identifiquen datos de isquemia intestinal, pero sí de hipoperperfusión de asas. Se pauta tratamiento de soporte y se realiza un TC de control a los 7 días observándose resolución completa de la neumatosis intestinal, así como desaparición del gas portomesentérico. Dada la buena evolución, la ausencia de isquemia intestinal, la relación temporal del cuadro con el inicio del tratamiento quimioterápico y la ausencia de otras causas que lo justifiquen, es diagnosticado de una neumatosis intestinal en probable relación con quimioterapia.
Discusión:
La neumatosis intestinal se define como la presencia de gas en pared intestinal (en submucosa o subserosa), pudiendo asociarse a gas en eje esplenoportomesentérico. Su origen es multifactorial interviniendo factores mecánicos, bioquímicos y bacterianos. Alteraciones de la integridad de la pared con aumento en la permeabilidad de la mucosa facilitan la entrada de bacterias formadoras de gas. Por otra parte, el aumento de presión intraluminal, junto con la presencia de pequeñas soluciones de continuidad favorecen el paso de gas desde la superficie. Aunque se puede diagnosticar por radiología simple (línea radiolúcida en pared de las asas intestinales), el TC es la prueba de imagen más sensible. Se considera un signo, y no una entidad en sí misma, siendo múltiples sus causas, desde procesos benignos hasta cuadros potencialmente mortales como la isquemia mesentérica. También se ha descrito asociado a fármacos, entre ellos quimioterápicos como 5-fluoracilo, cisplatino, ciclofosfamida, metotrexato, irinotecán, doxorrubicina, antiangiogénicos…; Dichos fármacos tienen efecto citotóxico sobre las células de la mucosa intestinal, aumentan la apoptosis celular y facilitan la translocación bacteriana. La neumatosis intestinal secundaria a fármacos se puede presentar como un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos o como dolor abdominal que no se suele acompañar de datos de alarma. Sin embargo en algunas ocasiones, como en el caso que presentamos, el cuadro se puede manifestar con dolor abdominal intenso, importante afectación del estado general, inestabilidad hemodinámica y datos analíticos compatibles con sepsis, siendo indistinguible tanto cínicamente como radiológicamente de una isquemia mesentérica. La relación temporal con el inicio del tratamiento quimioterápico puede orientar hacia un cuadro de origen farmacológico ya que se suele presentar en las primeras semanas de tratamiento. El manejo es conservador mediante medidas de soporte, reposo intestinal e interrupción del fármaco implicado, siendo la evolución favorable en la mayoría de los casos.
Conclusión:
La neumatosis intestinal se define como la presencia de gas en pared intestinal (en submucosa o subserosa), pudiendo asociarse a gas en eje esplenoportomesentérico. Su origen es multifactorial interviniendo factores mecánicos, bioquímicos y bacterianos. Alteraciones de la integridad de la pared con aumento en la permeabilidad de la mucosa facilitan la entrada de bacterias formadoras de gas. Por otra parte, el aumento de presión intraluminal, junto con la presencia de pequeñas soluciones de continuidad favorecen el paso de gas desde la superficie. Aunque se puede diagnosticar por radiología simple (línea radiolúcida en pared de las asas intestinales), el TC es la prueba de imagen más sensible. Se considera un signo, y no una entidad en sí misma, siendo múltiples sus causas, desde procesos benignos hasta cuadros potencialmente mortales como la isquemia mesentérica. También se ha descrito asociado a fármacos, entre ellos quimioterápicos como 5-fluoracilo, cisplatino, ciclofosfamida, metotrexato, irinotecán, doxorrubicina, antiangiogénicos…; Dichos fármacos tienen efecto citotóxico sobre las células de la mucosa intestinal, aumentan la apoptosis celular y facilitan la translocación bacteriana. La neumatosis intestinal secundaria a fármacos se puede presentar como un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos o como dolor abdominal que no se suele acompañar de datos de alarma. Sin embargo en algunas ocasiones, como en el caso que presentamos, el cuadro se puede manifestar con dolor abdominal intenso, importante afectación del estado general, inestabilidad hemodinámica y datos analíticos compatibles con sepsis, siendo indistinguible tanto cínicamente como radiológicamente de una isquemia mesentérica. La relación temporal con el inicio del tratamiento quimioterápico puede orientar hacia un cuadro de origen farmacológico ya que se suele presentar en las primeras semanas de tratamiento. El manejo es conservador mediante medidas de soporte, reposo intestinal e interrupción del fármaco implicado, siendo la evolución favorable en la mayoría de los casos.
Bibliografía:
-Ozturk M, Camlidag I, Nural MS, Ozbalci GS, Bekci T. A rare cause of acute abdomen in the ED: Chemotherapy-induced pneumatosis intestinalis. Turk J Emerg Med. 2017 May 26;17(4):151-153. doi: 10.1016/j.tjem.2017.05.005 -Vargas A, Pagés M, Bux&o