Hospital: Hospital Comarcal de la Axarquía
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Alejandra Doroteo Lobato, Marta Molinero Pérez, Liliana Renza Lozada, Lidia Sanchez Linares, Laura Guirado Isla, Rocio Carreño González,
Presentación:
Varón de 51 años sin AP de interés MC: Refiere caída ayer por escaleras con golpe en pie izquierdo. Presenta inflamación y dolor a ese nivel. Exploración : Pie izquierdo: importante tumefacción del pie, dolor a la palpación de 1-2 metatarsiano con hematoma dorsal y plantar, movilidad de dedos conservada. RX : Se realiza AP y Oblicua, sútil separación entre 1ª cuña ( C1) y base de 2º metatarsiano (M2). No lineas de fractura. Solicitamos Tac para descartar lesión de Lisfranc TAC : Aumento de la distancia entre C1 y M2 mayor de 2 mm , fragmentos óseos milimétricos en este espacio ( Fleck sign), que corresponden a fragmentos de la cortical de la base de M2 y de C1. Hallazgos compatibles con Lesión de Lisfranc Sutil. Traumatólogo informa al paciente, indica férula posterior de tobillo + enoxaparina + solicitud de RM preferente RM: Discontinuidad de la porción interósea , dorsal y plantar del complejo del ligamento de Lisfranc (CLL) Focos de edema óseo en cuboides, 3 cuñas y base de M2 Edema generalizado de partes blandas . IQ: Disección por planos, se objetivando inestabilidad franca entre M1-C1 y M2-C2. Reducción abierta y fijación con tornillos (Dos en M1-C1 ,uno desde C1-M2).Control por escopia satisfactorio
Discusión:
La articulación tarsometatarsiana o de Lisfranc es una articulación compleja que da estabilidad al mediopié y antepié mediante un sistema óseo formado por las tres cuñas, el cuboides y la base de metatarsianos y por un importante sistema capsuloligementoso. Las lesiones se clasifican “de alta energía” ( fracturas-luxación de Lisfranc), poco frecuente y fácilmente diagnósticadas. Y lesiones “de baja energía” ( tras traumatismos deportivos o traumas casuales) hasta un tercio pueden ser diagnosticados erroneamente como esguinces de mediopié. Son lesiones graves muy incapacitantes,necesitando muchos meses de recuperación. Por ello la sospecha clínica es fundamental, un signo característico es el hematoma plantar centinela. Un diagnóstico tardío y por tanto un tratamiento inadecuado conllevará, aplanamiento del arco plantar, artrosis con impotencia y dolor crónico. Conviene recordar que el CLL esta formado por una porción dorsal (entre el dorso de C1 y M2) es la porción más débil del ligamento. Porción intraósea (ligamento de Lisfranc propiamente dicho) es la más potente ( porción lateral de C1 a poción medial de M2)(1-2 fasciculos a veces 3) y porción plantar ( entre la superficie inferolaeral C1 y la base de M2 y M3) este ligamento es más dificil de valorar en RM. En Rx AP en carga hay que valorar: -Si existe ensanchamiento mayor de 2mm del espacio entre C1-M2 y entre C1-C2.( Esta proyección suele no ser tolerada) -Existencia de fragmento óseo en el espacio entre C1- C2 o C1-M2 (“fleck sign”) – Continuidad de M1 y M2 con su cuña correspondiente, y del M3 y M4 con la cuña correspondiente y cuboides. RX lateral, hay que valorar el desplazamiento a dorsal de la base de M1 o M2. El TAC permitirá valorar , procedencia exacta de los fragmentos óseos visualizados en el trayecto del ligamento de Lisfranc , asi como posibles fracturas ocultas. La RM nos permite detectar contusiones óseas, edema, fracturas subcondrales, esguince o rotura de la porción interósea del ligamento de Lisfranc y de las diferentes porciones del complejo del ligamento de Lisfranc.
Conclusión:
La articulación tarsometatarsiana o de Lisfranc es una articulación compleja que da estabilidad al mediopié y antepié mediante un sistema óseo formado por las tres cuñas, el cuboides y la base de metatarsianos y por un importante sistema capsuloligementoso. Las lesiones se clasifican “de alta energía” ( fracturas-luxación de Lisfranc), poco frecuente y fácilmente diagnósticadas. Y lesiones “de baja energía” ( tras traumatismos deportivos o traumas casuales) hasta un tercio pueden ser diagnosticados erroneamente como esguinces de mediopié. Son lesiones graves muy incapacitantes,necesitando muchos meses de recuperación. Por ello la sospecha clínica es fundamental, un signo característico es el hematoma plantar centinela. Un diagnóstico tardío y por tanto un tratamiento inadecuado conllevará, aplanamiento del arco plantar, artrosis con impotencia y dolor crónico. Conviene recordar que el CLL esta formado por una porción dorsal (entre el dorso de C1 y M2) es la porción más débil del ligamento. Porción intraósea (ligamento de Lisfranc propiamente dicho) es la más potente ( porción lateral de C1 a poción medial de M2)(1-2 fasciculos a veces 3) y porción plantar ( entre la superficie inferolaeral C1 y la base de M2 y M3) este ligamento es más dificil de valorar en RM. En Rx AP en carga hay que valorar: -Si existe ensanchamiento mayor de 2mm del espacio entre C1-M2 y entre C1-C2.( Esta proyección suele no ser tolerada) -Existencia de fragmento óseo en el espacio entre C1- C2 o C1-M2 (“fleck sign”) – Continuidad de M1 y M2 con su cuña correspondiente, y del M3 y M4 con la cuña correspondiente y cuboides. RX lateral, hay que valorar el desplazamiento a dorsal de la base de M1 o M2. El TAC permitirá valorar , procedencia exacta de los fragmentos óseos visualizados en el trayecto del ligamento de Lisfranc , asi como posibles fracturas ocultas. La RM nos permite detectar contusiones óseas, edema, fracturas subcondrales, esguince o rotura de la porción interósea del ligamento de Lisfranc y de las diferentes porciones del complejo del ligamento de Lisfranc.
Bibliografía:
Nasir A, et al. Evaluation of the tarsometatarsal Joint Using Convetional Radiography, CT and MR Imaging. Radiographics 2014;34:514-531 Castro M, et al.Lisfranc joint ligamentous complex:MRI with anatomic correlation in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 2010 Dec;195(6):W447-55. Nazarenko A, Beltran LS, et al. Imaging Evaluation of Traumatic Ligamentous Injuries of the Ankle and Foot. Radiol Clin N Am 51 ( 2013)455-478.