Hospital: Hospital Universitari i Politecnic La Fe, Valencia
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: ALI BOUKHOUBZA, Rosa María Piqueras Olmeda, Diana Veiga Canuto, Joan Carreres Polo, Miguel García-Junco Albacete, Juan Manuel Sanchis García,
Presentación:
Varón de 29 años que acude al servicio de Urgencias tras sufrir una agresión por arma blanca (cuchillo jamonero) en hipocondrio derecho bajo el borde costal anterior. Al ingreso el paciente se encuentra consciente y orientado, eupneico, hemodinámicamente estable y con buena perfusión periférica. En el estudio de TC toraco-abdomino-pélvica con protocolo hemorrágico (en vacío y con contraste intravenoso en fase arterial y venosa) se identifica una laceración hepática de 7 cm de profundidad afectando a segmentos mediales del lóbulo hepático derecho sin asociar lesión vascular hepática. Anterior al lóbulo hepático izquierdo y dependiente de la porción distal de la arteria mamaria interna derecha, se aprecia extravasación del material de contraste que aumenta en fase venosa por sangrado arterial activo. Asocia hemoperitoneo de predominio perihepático y aisladas burbujas de gas adyacentes al punto de entrada. Se realiza arteriografía cateterizando de forma selectiva y proximal la arteria mamaria interna derecha evidenciando una amputación de una de sus ramas distales (por vasoespasmo) pero sin clara extravasación del material de contraste. Se decide realizar una cateterización más distal con microcatéter Progreat 2`7Fr apreciando ya el sangrado activo. Se emboliza con espongostán y micropartículas con buenos resultados. El paciente es dado de alta sin incidencias.
Discusión:
El hígado es la segunda víscera más frecuentemente afectada en traumatismos abdominales cerrados y la primera en abiertos, lo cual se debe a su parénquima friable y a su volumen. La Tomografía Computerizada (TC) con contraste intravenoso se establece como la prueba de imagen de elección en pacientes hemodinámicamente estables con una especificidad y sensibilidad alrededor del 96-100%. La ECOFAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan) es la prueba inicial indicada en pacientes inestables. La lesión hepática más frecuente es la laceración hepática, que se caracteriza por ser una zona lineal, ramificada o redondeada de baja atenuación en el seno del parénquima hepático. Dependiendo de su profundidad se puede clasificar en superficial (3cm). El hematoma intraparenquimatoso, el hematoma subcapsular, las lesiones vasculares y biliares constituyen el resto de lesiones hepáticas. La adquisición de fases tardías tras la administración de contraste es vital para diferenciar un sangrado activo de otro tipo de lesiones vasculares. Mientras que en el sangrado arterial activo se observa un aumento de la extravasación del contraste en fases tardías, en el pseudoaneurisma la extravasación se mantiene constante respecto a las imágenes adquiridas en fases precoces. Existen diversos sistemas de gradación de la severidad del trauma hepático, siendo la escala de lesión hepática de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma) la más extendida. Según esta escala, la lesión hepática se gradúa del 1 al 5 dependiendo de los hallazgos por imagen, cuanto mayor sea la severidad de los hallazgos por imagen mayor grado se le otorga a la lesión hepática. La mayoría de los pacientes presentan lesiones hepáticas de bajo o moderado grado (I-II-III escala AAST) y generalmente se tratan de forma conservadora con éxito. Únicamente el tercio de las lesiones hepáticas de alto grado se manejan de forma conservador.
Conclusión:
El hígado es la segunda víscera más frecuentemente afectada en traumatismos abdominales cerrados y la primera en abiertos, lo cual se debe a su parénquima friable y a su volumen. La Tomografía Computerizada (TC) con contraste intravenoso se establece como la prueba de imagen de elección en pacientes hemodinámicamente estables con una especificidad y sensibilidad alrededor del 96-100%. La ECOFAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan) es la prueba inicial indicada en pacientes inestables. La lesión hepática más frecuente es la laceración hepática, que se caracteriza por ser una zona lineal, ramificada o redondeada de baja atenuación en el seno del parénquima hepático. Dependiendo de su profundidad se puede clasificar en superficial (3cm). El hematoma intraparenquimatoso, el hematoma subcapsular, las lesiones vasculares y biliares constituyen el resto de lesiones hepáticas. La adquisición de fases tardías tras la administración de contraste es vital para diferenciar un sangrado activo de otro tipo de lesiones vasculares. Mientras que en el sangrado arterial activo se observa un aumento de la extravasación del contraste en fases tardías, en el pseudoaneurisma la extravasación se mantiene constante respecto a las imágenes adquiridas en fases precoces. Existen diversos sistemas de gradación de la severidad del trauma hepático, siendo la escala de lesión hepática de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma) la más extendida. Según esta escala, la lesión hepática se gradúa del 1 al 5 dependiendo de los hallazgos por imagen, cuanto mayor sea la severidad de los hallazgos por imagen mayor grado se le otorga a la lesión hepática. La mayoría de los pacientes presentan lesiones hepáticas de bajo o moderado grado (I-II-III escala AAST) y generalmente se tratan de forma conservadora con éxito. Únicamente el tercio de las lesiones hepáticas de alto grado se manejan de forma conservador.
Bibliografía:
1. Hamilton JD, Kumaravel M, Censullo ML et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients. Radiographics. 2008 Oct;28(6):1603-16. doi: 10.1148/rg.286085522. 2. Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Mar 30;15(1):24. doi: 10.1186/s13017-020-00302-7. 3. Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K et al. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Dec;85(6):1119-1122. doi: 10.1097/TA.0000000000002058. Erratum in: J Trauma Acute Care Surg. 2019 Aug;87(2):512.