Hospital: Hospital Universitario Infanta Sofía
Ciudad:
Nº:
Aut@r o Autores: Ángel Aguado Toquero, Ana Santos Ángel; Joaquín Patricio Morán Marsili; Ignacio Arrazola González; Alfonso Martín Díaz; Mónica Ruiz Moreno; Jose Ignacio Rodríguez Martín,
Presentación:
Varón de 71 años con antecedentes de tumor carcinoide intestinal estadio IV (metástasis hepáticas) que acude a Urgencias por dolor abdominal, diarrea y nauseas. No fiebre. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación. Horas después, hipotensión y abdomen en tabla. Se realiza angio-TC abdominal urgente. Se observa masa mesentérica con atenuación de partes blandas, con calcificación distrófica y margenes espiculados, en relación con implante tumoral mesentérico y reacción desmoplásica, que condiciona atrapamiento de vasos mesentéricos distales. Asas de yenuno con engrosamiento parietal a expensas de edema de la submucosa (hipodensa) e hiperrealce de la mucosa y de la serosa (‘signo de la diana’), estando el calibre conservado. Por otro lado, se observan asas de íleon con evidente disminución/ausencia del realce parietal, discreto adelgazamiento de la pared, leve dilatación de algún segmento (de hasta 3 cm) y escasa neumatosis intestinal (‘patrón bubble-like’). También se observó trabeculación de la grasa mesentérica y leve cuantía de líquido libre
Discusión:
Presentamos el caso de un paciente que acude al servicio de Urgencias por un dolor abdominal inespecífico. Horas después de su llegada sufre empeoramiento brusco del estado general, shock distributivo/séptico y exploración abdominal patológica con defensa generalizada. Los hallazgos del TC abdominal muestran signos de isquemia mesentérica secundarios al atrapamiento vascular que condiciona el implante tumoral mesemtérico. En este contexto observamos dos segmentos intestinales con diferente comportamiento radiológico, que traducen isquemia de la pared intestinal en diferentes estadios evolutivos. Por un lado, hay asas de yeyuno engrosadas y con hiperrealce de la pared. Tanto el engrosamiento de la pared intestinal como el aumento del realce, se consideran signos de buen pronóstico, dado que ambos se asocian a viabilidad de la pared intestinal (isquemia reversible). Por otro lado, vemos asas de íleon con evidente ausencia del realce parietal, adelgazamiento de la pared, leve dilatación y escasa neumatosis intestinal (‘patrón bubble-like’). Los tres primeros se asocian a infarto transmural (isquemia irreversible), ya que la destrucción de los nervios (íleo adinámico) y los músculos de la pared, llevan a un adelgazamiento de la misma. La neumatosis y el gas porto-mesentérico las podemos encontrar en un amplio número de patologías no isquémicas. También en estadios precoces de la enfermedad, en los que el intestino es todavía viable (30- 40%). También se observó trabeculación de la grasa mesentérica y líquido libre. Estos dos signos muestran alta sensibilidad y baja especificidad. Si bien, en caso de oclusión arterial aguda y afectación aislada del intestino delgado, indican severidad (isquemia transmural). Otro signo predictor de mal pronóstico, no presente en nuestro caso, es la existencia de neumoperitoneo. Este signo se asocia a perforación intestinal en el contexto de necrosis transmural. El paciente fue sometido a una laparotomia exploradora. Se encontró isquemia intestinal irreversible sin evidencia de perforación de un segmento de íleon de 40-50cm. Preservación de yeyuno con pared intestinal viable. Colocación de VAC para second look En caso de superar las siguientes 24-48h. Finalmente, exitus 12 horas tras la intervención.
Conclusión:
Presentamos el caso de un paciente que acude al servicio de Urgencias por un dolor abdominal inespecífico. Horas después de su llegada sufre empeoramiento brusco del estado general, shock distributivo/séptico y exploración abdominal patológica con defensa generalizada. Los hallazgos del TC abdominal muestran signos de isquemia mesentérica secundarios al atrapamiento vascular que condiciona el implante tumoral mesemtérico. En este contexto observamos dos segmentos intestinales con diferente comportamiento radiológico, que traducen isquemia de la pared intestinal en diferentes estadios evolutivos. Por un lado, hay asas de yeyuno engrosadas y con hiperrealce de la pared. Tanto el engrosamiento de la pared intestinal como el aumento del realce, se consideran signos de buen pronóstico, dado que ambos se asocian a viabilidad de la pared intestinal (isquemia reversible). Por otro lado, vemos asas de íleon con evidente ausencia del realce parietal, adelgazamiento de la pared, leve dilatación y escasa neumatosis intestinal (‘patrón bubble-like’). Los tres primeros se asocian a infarto transmural (isquemia irreversible), ya que la destrucción de los nervios (íleo adinámico) y los músculos de la pared, llevan a un adelgazamiento de la misma. La neumatosis y el gas porto-mesentérico las podemos encontrar en un amplio número de patologías no isquémicas. También en estadios precoces de la enfermedad, en los que el intestino es todavía viable (30- 40%). También se observó trabeculación de la grasa mesentérica y líquido libre. Estos dos signos muestran alta sensibilidad y baja especificidad. Si bien, en caso de oclusión arterial aguda y afectación aislada del intestino delgado, indican severidad (isquemia transmural). Otro signo predictor de mal pronóstico, no presente en nuestro caso, es la existencia de neumoperitoneo. Este signo se asocia a perforación intestinal en el contexto de necrosis transmural. El paciente fue sometido a una laparotomia exploradora. Se encontró isquemia intestinal irreversible sin evidencia de perforación de un segmento de íleon de 40-50cm. Preservación de yeyuno con pared intestinal viable. Colocación de VAC para second look En caso de superar las siguientes 24-48h. Finalmente, exitus 12 horas tras la intervención.
Bibliografía:
1- Rha SE, Ha HK, Lee SH, Kim JH, Kim JK, Kim JH, Kim PN, Lee MG, Auh YH. CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes. Radiographics. 2000 Jan-Feb;20(1):29-42. doi: 10.1148/radiographics.20.1.g00ja0629. PMID: 10682769. 2- Garzelli L, Nuzzo A, Copin P, Calame P, Corcos O, Vilgrain V, Ronot M. Contrast-Enhanced CT for the Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia. AJR Am J Roentgenol. 2020 Jul;215(1):29-38. doi: 10.2214/AJR.19.22625. Epub 2020 May 6. PMID: 32374661. 3- Wiesner W, Khurana B, Ji H, Ros PR. CT of acute bowel ischemia. Radiology. 2003 Mar;226(3):635-50. doi: 10.1148/radiol.2263011540. Epub 2003 Jan 15. PMID: 12601205. 4- Shih MC, Hagspiel KD. CTA and MRA in mesenteric ischemia: part 1, Role in diagnosis and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2007 Feb;188(2):452-61. doi: 10.2214/AJR.05.1167. PMID: 17242255.