INTRODUCCIÓN
La patología músculo-esquelética (msk) es una disciplina muy prevalente en cualquier Unidad de Radiodiagnóstico.
Habitualmente y dependiendo del centro dicha patología es asumida de forma programada por una sección especializada pero es cierto que en Urgencias se reciben cada vez más interconsultas relacionadas directa o indirectamente con la patología msk lo que determina que cualquier radiólogo que realice guardias debe tener unos conocimientos suficientes que le hagan competente en este área.
Se ha dividido este capítulo en patología msk urgente de naturaleza traumática, vascular, inflamatoria-infecciosa y alguna entidad miscelánea que refleja lo heterogéneo y diverso de la sección de Radiología de Urgencias.
No se hace referencia a las fracturas y sus múltiples clasificaciones, tema que por si solo excedería la extensión y el propósito de este capítulo.
OBJETIVOS
- Conocer entidades prevalentes en patología músculo-esquelética urgente
- Definir formas de actuación adecuadas y eficaces
DISCUSIÓN
Todas las entidades descritas a continuación han sido valoradas o diagnósticadas en algún momento del proceso asistencial en la Sección de Urgencias de nuestro hospital.
- Patología traumática:
- Miositis osificante:
Se trata de un proceso calcificante de partes blandas, generalmente músculo. Su presentación clínica y aspecto en RX pueden simular un tumor maligno. El paciente no siempre recuerda un antecedente traumático.
Debemos revisar la RX que demostraría una masa calcificada adyacente al hueso pero con un plano de separación con el mismo. Puede existir reacción perióstica.
La siguiente prueba a realizar sería la ecografía, se presenta como una masa heterogénea de predominio hipoecogénico con focos de alta ecogenicidad que corresponderían con depósitos de calcio. Es típico la hiperemia mediante Doppler.
El signo mas específico sería en TC, calcificación circunferencial con centro radiolucente.
La RM, no disponible de forma habitual en urgencias, puede simular un proceso agresivo dada la señal edema y la captación de contraste de la miositis osificante en fase aguda.
- Lesiones por sobrecarga
Hay que considerar siempre la posibilidad de una lesión de estrés en un paciente con dolor en cadera o pierna ya que si no se hace el diagnóstico el resultado puede ser catastrófico.
Ocurren especialmente en cuello de fémur, diáfisis distal de fémur, y en tercio proximal, medio y distal de la tibia.
Si la RX no es diagnóstica se puede repetir la RX en una o dos semanas o bien realizar TC o mejor RM.
Una esclerosis lineal de disposición horizontal u oblicua en un hueso que soporta carga debe considerarse una fractura de estrés mientras no se demuestre lo contrario.
La RM presenta la llamada “respuesta de estrés” (edema de médula ósea) de inicio para posteriormente mostrar la fractura como una línea hipointensa
- Desgarros musculares
Se recomienda siempre que sea posible realizar la ecografía (de elección como 1ª y en la mayoría de ocasiones como definitiva herramienta diagnóstica) con una demora de 2-5 días tras el traumatismo.
La clasificación universal en grados (I-II-III) es la actualmente aceptada y debemos reflejarla en nuestro informe.
La mayoría de los desgarros musculares son tipo II. Debemos medir el grosor y longitud de la lesión o mejor el porcentaje de lesión en relación con el área total del músculo en corte axial.
Las lesiones tipo III se caracterizan por solución completa, retracción muscular y hematoma en el gap muscular (signo del badajo de campana)
La ruptura del septo sagital del músculo recto femoral es la desinserción músculo-aponeurótica de su tendón indirecto. Debemos buscar asimetrías en las inmediaciones del tabique intramuscular central y el “Bull´s-eye” sign en cortes axiales. Es una lesión de mal pronóstico con recidivas frecuentes
El desgarro miofascial o tennis-leg es frecuente en deportistas y con la actividad diaria. Los síntomas simulan TVP.
Es una lesion parcial de la unión miotendinosa distal del gemelo medial con aparición de hematoma subfascial soleo-gemelar
- Luxación traumática de rodilla
Es la verdadera urgencia de la rodilla.
Hay que asumir que existe lesión vascular mientras no se demuestre lo contrario y obliga a la realización de angio-TC.
La arteria poplítea (32%-45%) se lesiona fundamentalmente en luxaciones anterior y posterior. La lesión varía desde desgarro intimal a la sección completa del vaso.
La reducción espontánea puede falsamente parecer una lesión benigna.
El nervio peroneo sería la segunda estructura neuro-vascular lesionada.
- Patología vascular
- Pseudoaneurisma
Disrupción de la pared de una arteria por trauma, yatrogenia o infección.
Pueden resolverse con trombosis espontánea o complicarse con compresión de estructuras vecinas, infección o ruptura
Ultrasonidos: valorar: – Tamaño del saco
– Compartimentos del saco
– Cuello (longitud y anchura)
Doppler: – Yin-yang sign (saco)
– Patrón de onda espectral “to and fro” (cuello), es el signo específico de pseudoaneurisma y lo diferencia del aneurisma sacular.
TC: – S/C: Intermedia o alta densidad adyacente al pseudoaneurisma (PS) (sospechar ruptura).
Pared lisa y bien definida excepto para PS micóticos
– C/C: relleno del saco total o parcial si existe trombosis.
Tamaño del saco y medidas del cuello
- Síndrome de Pager-Schroetter
Enfermedad infrecuente o infradiagnosticada.
Trombosis primaria de la v. subclavia en la unión subclavio-axilar por compresión extrínseca en estrecho torácico superior (m. escaleno anterior,1ª costilla, m.subclavio)
Paciente jóvenes y sanos en extremidad dominante con actividad física importante y movimientos de separación y rotación externa (80%)
Típico de inicio brusco de síntomas <24h tras actividad
La existencia de colaterales sin obstrucción implica cierto grado de estenosis
Tratamiento definitivo es la cirugía descompresiva con resección transaxilar de la 1ª costilla.
- Osteonecrosis vertebral (enfermedad de Kümmel)
Entidad poco frecuente secundaria a isquemia y necrosis tardía tras compresión vertebral.
Presenta factores de riego como osteoporosis (más importante), corticoides, alcohol, RT
RX: fenómeno de vacío (gas) intravertebral en CV colapsado
TC: gas más heterogéneo e irregular que RX
RM: – fenómeno de vacío: hipointenso en todas las secuencias
– Cavidad líquida circunscrita (signo de la hendidura líquida)
– Ambos: vacío de señal y cavidad líquida
– Fenómeno de “relleno” en decúbito supino
La presencia de aire sugiere estadío avanzado de la enfermedad y riesgo de colapso de vértebras adyacentes
- Patología inflamatoria-infecciosa
- Cuerpos extraños de la mano
Siempre tenerlo en cuenta en toda masa de partes blandas.
La ecografía es útil para materiales radiotransparentes, siendo todos hiperecogénicos: madera, plástico, cristal, origen vegetal.
Valora la localización o migración, tamaño, forma y vía de abordaje.
Halo hipoecoico por tejido de granulación, hematoma o reacción inflamatoria.
Pueden producir complicaciones comon la tenosinovitis infecciosa supurativa aguda. No es raro ver líquido en las vainas extensoras sin enfermedad pero es excepcional ver líquido en las vainas flexoras sin que exista patología
La ecografía es la técnica de elección para la detección de cuerpos extraños en la mano.
- Fascitis necrotizante (o necrosante)
Infección de partes blandas con necrosis rápidamente progresiva de tejido celular subcutáneo y fascia
Asociada a factores de riesgo (diabetes, inmunosupresión, alcoholismo, drogadicción) con mortalidad del 30-70%.
Flora polimicrobiana
El diagnóstico debe ser facilitado por Radiología NO retrasado
Dolor con anestesia posterior (típico)
Laboratorio: elevación de PCR y creatinina
RM define mejor la extensión del proceso que TC
GAS en tejidos blandos es un signo tardío e inconstante
Es muy sugestivo la ausencia de c/c fascial asociado a otros signos como
– Afectación extensa de la fascia profunda
– Grosor de la fascia profunda afecta > o igual 3 mm.
– Afectación multicompartimental
- Miscelánea
Se presenta una RX de tórax. ¿Por qué en patología msk?.
Creo que la consulta de RX convencionales es habitual en la guardia de radiología y supone con frecuencia un reto para el radiólogo, además en el tórax también hay huesos y músculos.
Ante una masa extrapleural de un adulto debemos preguntar si el paciente ha sufrido un traumatismo o está anticoagulado, una fractura o hematoma podrían explicar el hallazgo.
En su defecto la masa de partes blandas secundaria a metástasis sería la 1ª sospecha
CONCLUSIONES
- Es necesario tener unos conocimientos suficientes en patología músculo-esquelética
- Es una patología variada que no se resume exclusivamente a las fracturas.
- La luxación traumática de rodilla obliga a la realización de angio-TC para descartar lesión vascular
- La presencia de gas es un signo tardío e inconstante en la fascitis necrotizante, debemos buscar otros signos en el estudio con contraste.
RESUMEN
| Miositis osificante | TC: calcificación
Circunferencial con centro radiotransparente |
Solución de continuidad entre calcificación y hueso sano | |
| Desgarros musculares | La demora en 2-5 días optimiza los resultados ecográficos | US de elección | |
| Desgarro miofascial pierna | Lesión tipo II de la unión miotendinosa distal gemelo medial | Colección subfascial sóleo-gemelar | |
| M. Recto femoral | Buscar asimetrías en torno al septo sagital. | Lesión de mal pronóstico | |
| Fractura de estrés | Esclerosis transversa u oblicua en hueso de carga | RX2
TCMD RM |
|
| Luxación traumática rodilla | La verdadera urgencia de la rodilla | Angio-TC | |
| Pseudoaneurisma | “TO AND FRO” waveform | Medidas saco y cuello | |
| Sd. Paget-Schroetter | Trombosis v. subclavia en unión S-A | Paciente joven con actividad física | |
| Osteonecrosis vertebral | Signo del vacío intravertebral | RM: valora mejor signo del fluido intravertebral | |
| Fascitis necrotizante | Gas, signo tardío e inconstante | Ausencia de captación de contraste de la fascia | |
| RX Tórax | Suerte | Mucha Suerte |
FIGURAS
Fig. 1. Tennis-leg. Desgarro miofsacial con hematoma subfsacial soleo-gemelar
Fig. 2. Luxación traumática de rodilla con ausencia de lesión vascular en angio-TC
Fig. 3. Pseudoaneurisma arteria poplítea tras fractura reducida con osteosintesis
Fig. 4. Trombosis subclavio-axilar. Estenosis espacio costo-vertebral derecho.
Fig. 5. Osteonecrosis vertebral. Signo del vacío en cuerpo vertebral colapsado
Fig.6. Fascitis necrotizante. Engrosamiento y liquido en fascia profunda. Ausencia de gas en tejidos blandos.
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