Algoritmo de imagen ante TRAUMATISMO ABDOMINAL en urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Traumatismo abdominal no penetrante en paciente estable.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El traumatismo abdominal es un motivo de consulta común y está asociado con lesión intraabdominal (LIA) en un 8-17 %.

Las LIA pueden estar presentes en ausencia de signos clínicos y amenazar la vida, aunque en pacientes estables solo el 1 % tendrá una LIA significativa.

FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO

Mecanismos de alto riesgo definidos para el politraumatismo general:

1. Caída desde más de 5 metros.
2. Accidente de tráfico:
   • Choque a alta velocidad (> 50 km/h o > 30 km/h sin cinturón).
   • Accidente de moto a > 30 km/h o motorista despedido.
   • Bicicleta contra un vehículo de motor que circula a > 30 km/h.
   • Accidente de bicicleta circulando a > 10 km/h.
   • Choque contra un camión.
   • Peatón atropellado por un vehículo que circula a > 10 km/h.
   • El accidentado queda atrapado en el vehículo.
   • Vueltas de campana.
   • Colisión frontal.
   • El accidentado sale despedido.
   • Muerte de alguno de los ocupantes del vehículo o explosión.
   • Deformidad del vehículo > 50 cm.
3. Quemaduras > 10 % de la superficie corporal en mayores de 60 años o > 15 % a cualquier edad.

FACTORES DE ALARMA

• Glasgow menor de 14.
• Tensión arterial sistólica < 90 mmHg.
• Dolor a la palpación abdominal.
• Dolor a la palpación costal.
• Anemización o hematocrito < 30 %.
• Hematuria significativa > 25 hematíes por campo.
• Radiografía de tórax o pelvis patológica.

OTRAS EXPLORACIONES

• Radiografías de tórax y pelvis, si procede.
• Analítica con bioquímica, incluyendo transaminasas, y hematimetría, incluyendo hemoglobina, hematocrito y leucocitos.
• Tira reactiva o análisis de orina.

REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA

Regla de Holmes

Basada en la valoración de los factores de alarma.

Combinación de recuento leucocitario y transaminasas

ALGORITMO PROPUESTO – ANEXO

DISCUSIÓN DEL ALGORITMO

La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en el método principal para investigar al paciente con traumatismo estable, ya que su sensibilidad y especificidad para la detección de lesiones intraabdominales significativas son altas, entre el 96-100 % y el 94-100 %, respectivamente.

Dado que solo un 1 % de los traumatismos abdominales en pacientes estables presentan una lesión intraabdominal significativa, revisamos la literatura para evaluar qué pacientes se beneficiarían de la realización de una TC y cuáles podrían permanecer en observación.

Para ello, partimos de un metaanálisis de reglas de predicción clínica para el traumatismo abdominal, realizado por Sharples, del que seleccionamos la regla de Holmes por ser la que presenta mayor sensibilidad y mejor calidad metodológica.

En la amplia cohorte del estudio de Holmes no se identificaron algunos casos de lesiones intraabdominales que, aun así, no requirieron más manejo que la observación. Dado que la mitad de las lesiones no detectadas eran hepáticas, para aumentar la sensibilidad y, por tanto, la seguridad, proponemos asociar esta regla a otra desarrollada por Lee WC et al., que descarta lesiones basándose en dos parámetros analíticos: leucocitosis e hipertransaminasemia. Se omite la ecografía FAST incluida en su algoritmo, ya que en un contexto de estabilidad no se considera útil.

Se construye así un algoritmo mixto que pretende ser suficientemente sensible para descartar con seguridad lesiones intraabdominales significativas sin necesidad de realizar una TC.

Proponemos seleccionar a pacientes mayores de 18 años que hayan sufrido un traumatismo abdominal o costal bajo, en el área de la 9.ª a la 12.ª costilla, cerrado o contuso, mediante un mecanismo que, aun no siendo de alto riesgo, presente alguno de los signos de alarma descritos.

Se excluyen los traumatismos penetrantes, los pacientes en parada cardiorrespiratoria y las mujeres embarazadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sharples A, Brohi K. Can clinical prediction tools predict the need of computer tomography in blunt abdominal trauma? A systematic review. 2016 Aug;47(8):1811-8.
2. Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR, Kupperman N. Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med. 2009 Oct;54(4):575-84.
3. Lee WC et al. Combination of white blood cell count with liver enzymes in the diagnosis of blunt liver laceration. Am J Emerg Med. 2010 Nov;28(9):1024-9.
4. Van Vugt R, Kool DR, Lubeek SFK, Dekker HM, Brink M, Deunk J, Edwards MJR. An evidence-based blunt trauma protocol. Emerg Med J. 2013;30:e23. doi:10.1136/emermed-2011-200802.
5. Gunn ML. Improving outcomes in the patient with polytrauma: a review of the role of whole-body computed tomography. Radiol Clin N Am. 2015;53:639-656. doi:10.1016/j.rcl.2015.02.006.
6. Diercks DB, Mehrotra A, Nazarian DJ, Promes SB, Decker WW, Fesmire FM. Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma.
7. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med. 2004;43:278-290.
8. American College of Surgeons, Committee on Trauma. National Trauma Data Bank Report, 2009. Accessed November 2, 2010.

ANEXO 1 – ALGORITMO