Hospital: Hospital La Fe
Nº: C2021-806
Aut@r o Autores: Pedro Pablo Farias , Rosa Piqueras, Marialaura Mena, Mónica Ballesta, Sara Brugger, Pilar Estelles
Presentación
Mujer de 89 años con cuadro de un mes de epigastralgia, distensión abdominal, náuseas, vómitos ocasionales, pérdida de peso e ictericia intermitente de resolución espontánea. No fiebre. Examen físico: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho donde se palpa gran masa. Analítica: leucocitos: 21.000, PCR: 257, amilasa y bilirrubina normal. Rx de abdomen: colelitiasis de centro radiolúcido en dudosa posición ectópica. Ecografía abdominal: gran colección en lóbulo hepático izquierdo, neumobilia y litiasis en en localización ectópica. TC abdominopélvico con contraste i.v: gran colección en hipocondrio izquierdo y lecho vesicular. Neumobilia por fístula enterobiliar y migración de litiasis a piloro-primera porción duodenal con distensión retrógrada moderada. Evolución: La paciente es ingresada para extracción de litiasis mediante endoscopia consiguiendo de forma parcial con migración de una de ellas a sigma sin complicaciones posteriores. Se realiza además drenaje percutáneo de colección hepática con favorable evolución.
Discusión
El síndrome de Bouveret es una forma poco frecuente de íleo biliar causada por el paso y la impactación de un cálculo biliar a través de una fístula bilioentérica en el duodeno o canal pilórico, lo que resulta en la obstrucción de la salida gástrica. Fue descrito por primera vez en 1841 por Bonnet y posteriormente en 1896 por León Bouveret. El íleo biliar es responsable del 1-4 % de todos los casos de obstrucción del intestino delgado, llegando hasta un 25 % en pacientes mayores de 65 años. La localización más frecuente es en íleon terminal (60 %), seguido del íleon medio- yeyuno (20-40%), colon y finalmente estómago y duodeno en 1-3 % de los casos. Tiene un claro predominio en mujeres con una proporción 1:3-4 respecto a hombres, con una edad media de 70-75 años, y debido a un único cálculo biliar grande (>90 %) El cuadro clínico es inespecífico y diverso con manifestaciones que pueden ser agudas, crónicas o intermitentes. Los síntomas más frecuentes son dolor en hipocondrio derecho/epigastrio, náuseas, vómitos y pérdida de peso. En casos aún más inusuales se ha reportado hematemesis, como consecuencia de erosiones de arteria celíaca o duodena. La sospecha clínica es fundamental para llegar al diagnóstico. La radiografía simple de abdomen es diagnóstica sólo en el 21% (triada de Rigler: obstrucción del intestino delgado, neumobilia y cálculo biliar ectópico). La TC es el método diagnóstico de elección para confirmación del diagnóstico como para valoración de complicaciones asociadas. Su tratamiento es controvertido pero se suele preferir el menos invasivo como son las extracción endoscópica y el tratamiento por radiología intervencionista de las complicaciones (abscesos, hemorragias, etc).
Conclusión
El síndrome de Bouveret es un forma poco frecuente de íleo biliar. Su presentación clínica es inespecífica con predominio en mujeres mayores. Su morbimortalidad es alta por el retraso diagnóstico y las comorbilidades que acompañan a este grupo etario, por lo que la sospecha clínica es fundamental para llegar al diagnóstico. La triada de Rigler solo se presenta en un 21% en radiografía simple por lo que la TC es la modalidad de imagen para el diagnóstico y valoración de posibles complicaciones Su tratamiento es controvertido pero dada las características de estos pacientes se prefiere un tratamiento lo menos invasivo posible.
Bibliografía
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