Hospital: Hospital Universitario de Galdakao
Nº: C2021-600
Aut@r o Autores: Itziar Otero, Karmele Armendariz, Libe Arzanegi, Carlos Basoa, Mikel Jauregui, Alba Salvador, Ainhoa Telleria.
Presentación
Mujer de 80 años que acude a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha (FID) de 10 días de evolución con síndrome general y fiebre de 38ºC. No presentaba antecedentes personales de interés. Las constantes vitales eran normales y en la exploración física llamaba la atención la defensa en FID. En la analítica presentaba leve elevación de la creatinina con marcada elevación de PCR y procalcitonina, junto con leucocistosis con desviación izquierda. El sedimento urinario era patológico con leucocituria, hematuria y abundantes bacterias. Desde urgencias se solicitó un TC abdominal para descartar apendicitis. Los hallazgos en el TC fueron concluyentes para pielonefritis aguda asociada a pielitis enfisematosa secundaria a litiasis obstructiva, siendo el urocultivo positivo para E.coli. La paciente fue tratada con antibioterapia de amplio espectro y se le colocó un catéter doble J.
Discusión
La pielonefritis enfisematosa es una infección necrosante y productora de gas que afecta al parénquima renal (gas intraparenquimatoso) y en ocasiones al tejido perirrenal. Ocurre más comúnmente en diabéticos mal controlados, pudiéndose observar en inmunodeprimidos o asociado con urolitiasis o neoplasias. El diagnóstico diferencial (DD) principal se ha de realizar con la pielitis enfisematosa, la cual consiste en la producción aislada de gas dentro del sistema excretor, 2ª a infección bacteriana aguda. Se trata de una entidad relativamente benigna en comparación con la peilonefritis enfisematosa. Los microorganismos implicados: -Escherichia coli -Klebsiella pneumoniae -Proteus mirabilis Otros DD son: pielonefritis xantogranulomatosa,necrosis papilar aguda, aire en un absceso renal, formación de fístula entero-renal o cutáneo-renal, perforación retroperitoneal de víscera abdominal, absceso del psoas o una intervención urológica reciente, como la inserción de una nefrostomía. Existen dos clasificaciones que estiman el pronóstico y el manejo terapéutico del paciente con una pielonefritis aguda enfisematosa: Clasificación según Wan et al: -Tipo 1: Más de 1/3 de destrucción del parénquima renal. Apariencia de gas veteada o moteada. Las acumulaciones de líquido intrarrenal o extrarrenal están característicamente ausentes. Por lo general, es más agresivo y conduce a la muerte en breve, si no se interviene temprano. Mortalidad 70%. -Tipo 2: Destrucción de menos de 1/3 del parénquima. Colecciones renales o extrarrenales asociadas con gas burbujeante o loculado, o gas dentro del sistema pielocalicial o uréter. Mortalidad 20%. Clasificación según Huang y Tseng: -Clase 1: Gas solo dentro del sistema colector (pielitis enfisematosa) -Clase 2: Gas limitado al parénquima renal. -Clase 3A: Gas/absceso en el espacio perirrenal. -Clase 3B: Gas/absceso en el espacio pararrenal. -Clase 4: bilateral Tanto la pielitis como la pielonefritis enfisemtosa se tratan con antibióticos sistémicos junto con drenaje por catéter percutáneo del gas y del material purulento, colocando un catéter doble J en caso de existir una causa obstructiva, recurriendo a la nefrectomía o el drenaje abierto en casos aislados.
Conclusión
Tanto en la pielonefritis aguda enfisematosa como en la pielitis aguda enfisematosa existe formación de gas en el tracto urinario secundariamente a una infección del mismo, siendo la principal diferencia entre ambas la existencia de gas intraparenquimatoso en la pielonefritis y ausencia del mismo en las pielitis. Clínicamente son indistinguibles, por lo que las pruebas de imagen serán fundamentales tanto para el diagnóstico como para establecer el pronóstico y un adecuado manejo terapéutico.
Bibliografía
-Das CJ, Ahmad Z, Sharma S. Multimodality imaging of renal inflammatory lesions. World J Radiol. 2014 Nov 28;6(11):865-73. doi:10.4329/wjr.v6.i11.865. -Ubee SS, McGlynn L, Fordham M. Emphysematous pyelonephritis. BJU Int. 2011 May;107(9):1474-8. doi: