Hospital: Hospital Universitario Bellvitge, Barcelona
Nº: C2021-332
Aut@r o Autores: Karen Pérez Alfonso, Natalia Romero Martínez
Presentación
Hombre, 78 años. Neoplasia vesical (libre de enfermedad), oclusión crónica de ACI derecha, infarto hemisférico derecho e IRC estadio 4 (TFG 27 ml/min). Historia < 24 horas de evolución de epigastralgia y sensación nauseosa. A su llegada a hospital externo destaca bradicardia sinusal (FC: 34 lpm), elevación de a-amilasa sérica (2489,4 U/L) y leucocitosis (21,19 x 109/L) neutrofílica (17,86 x 109/L). TC abdominal sin contraste (11 am, 07/04/21) muestra cambios de pancreatitis aguda. Se inicia tratamiento de soporte con fluidoterapia y analgesia. Durante la noche exhibe hemiplejia izquierda y es trasladado a nuestro hospital por código ictus. Se identifica infarto subagudo en giro frontal superior derecho y extensa área de penumbra frontoparietotemporal derecha, sin oclusiones arteriales intracraneales. Se orienta como isquemia cerebral por bajo gasto. Paciente presenta deterioro clínico progresivo: disminución del nivel de consciencia, distensión abdominal, hipotensión mantenida e insuficiencia respiratoria. Aumento progresivo de PCR y lactato y procalcitonina se positiviza. Se repite TC abdominal con contraste (6 am, 08/04/21) que muestra glándula pancreática desestructurada, disecada y sustituida por gas, con islas aisladas de parénquima preservado en cola y cuerpo y aparición de extenso retroneumoperitoneo. En laparotomía exploratoria se confirma gas intrabdominal, necrosis pancreática hemorrágica e isquemia vesicular, con cultivos positivos para Haemophilus parainfluenzae. Tras cirugía, paciente persiste con fallo multiorgánico y fallece el 09/04/2021.
Discusión
Se muestra el caso de una pancreatitis enfisematosa, con evolución vertiginosa en menos de 24 horas. La pancreatitis necrotizante (PN) es una forma de presentación severa de la pancreatitis aguda (PA), caracterizada por necrosis hemorrágica intra y periglandular [1]. Se asocia a infección bacteriana en aproximadamente un 20% de los pacientes, como consecuencia de la translocación bacteriana hacia el tejido necrótico desde las estructuras digestivas en proximidad [2]. La pancreatitis enfisematosa (PE) es una complicación grave e infrecuente de la PN, asociada a alta mortalidad secundaria a sepsis [3,4]. Radiológicamente se caracteriza por la presencia de gas en el parénquima pancreático necrótico o gas periglandular y es indicativo de sobreinfección bacteriana (Velasco 2009). El agente etiológico aislado con mayor frecuencia es Escherichia coli, seguido de Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis [1,3]. La TC es la prueba diagnóstica de elección por su alta sensibilidad y especificidad para detección de gas así como para evaluar la presencia de colecciones u otras complicaciones [3,4]. Tras diagnosticar radiológicamente una PE (y por tanto una necrosis pancreática infectada) caben dos posibilidades de manejo terapéutico: conservador y quirúrgico. La estabilidad clínica del paciente determina la indicación de manejo conservador (punción percutánea o endoscópica de la necrosis y tratamiento antibiótico dirigido) y no así los hallazgos radiológicos. En este caso, se debe realizar una PAAF de la necrosis, cuyo objetivo es optimizar el tratamiento antibiótico y así programar la cirugía de manera diferida. El desbridamiento quirúrgico (necrosectomía) está indicado para pacientes con fallo orgánico (caso del paciente presentado) [3,4].
Conclusión
La pancreatitis enfisematosa en una complicación infrecuente y grave de la pancreatitis aguda. Radiológicamente se manifiesta como una sustitución del parénquima pancreático necrótico por gas e implica necrosis infectada.
Bibliografía
1) Shyu J, Sainani N, Sahni A, Chick J, Chauhan N, Conwell D, et al. Necrotizing Pancreatitis: Diagnosis, Imaging, and Intervention. Radiographics. 2014; 34:1218-1239. https://doi.org/10.1148/rg.345130012 2) Novellas S, Karimdjee BS, Gelsi E, Baudin G, Chevallier P. Aspects tomodensitométriques et signification du gaz dans l’aire pancréatique. J Radiol. 2009; 90:191-8. doi:10.1016/S0221-0363(09)72469-2 3) Velasco-Guardado A, Prieto-Vicente V, Fernández-Pordomingo A, Tejedor-Cerdeña M, Álvarez-Delgado A, Sánchez-Garrido A, et al. Pancreatitis enfisematosa. ¿Tratamiento conservador o quirúrgico? Gastroenterol Hepatol. 2009; 32(9):605-609. doi:10.1016/j.gastrohep.2009.06.002 4) Martínez D, Belmonte MT, Kosny P, Ghitulescu MA, Florencio I, Aparicio J. Emphysematous Pancreatitis: A Rare Complication. EJCRIM. 2018; 5. doi:10.12890/2018_000955