Hospital: Hospital Universitario de Cruces / Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea
Nº: C2021-696
Aut@r o Autores: Mikel Elgezabal Gomez, Leire Prada San Martín, Sara García Balaguer, Andoni Lopez Maseda, Soledad Larburu Zavala
Presentación
Una mujer de 58 años acude a Urgencias con un cuadro de 6h de duración de dolor en epigastrio e HCD, acompañados de náuseas y vómitos, manteniéndose afebril. Signo de Murphy positivo. Analítica: elevación de GPT (500), Bilirrubina (3), Amilasa (1393), Lipasa (4492). La paciente es derivada a radiología de urgencias para valorar por imagen a la paciente, con sospecha de patología biliopancreática. Se inicia el estudio con una ecografía abdominopélvica que revela una vesícula biliar con múltiples litiasis en su interior, sin embargo de tamaño y morfología conservadas (Fig. 1d). La vía biliar está inalterada. El páncreas se muestra aumentado difusamente de tamaño, con parénquima algo heterogéneo y globalmente hipoecogénico. Se observan asimismo, láminas de líquido libre en la celdilla pancreática y los espacios aledaños subhepático y saco menor. (Fig. 1a, 1c) Se emite el diagnóstico de pancreatitis aguda de origen biliar y la paciente ingresa. Durante su evolución en planta, eleva RFA y se indica a la paciente una TC abdominal (Fig. 1b), con hallazgos tomográficos superponibles a la ecografía. La paciente es dada de alta de su primer episodio de PA litiásica tras evolucionar favorablemente con tratamiento médico.
Discusión
La guía de criterios de idoneidad del ACR contempla la ecografía abdominal como prueba de imagen “por lo general adecuada” en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda (PA) durante las primeras 48-72h. (1) En el setting de la urgencia, el radiólogo ha de buscar signos de PA, posibles causas de la misma y complicaciones agudas. Además, tendrá que tener en cuenta que el páncreas es un órgano retroperitoneal de relativamente difícil acceso ecográfico, que sin embargo se puede hacer más conspicuo utilizando distintos trucos. -Abordaje subxifoideo con angulación inferior con LHI como ventana. -Utilizar la vena esplénica como landmark. -Decir al paciente que “saque tripa”. Los signos de PA: -Aumento del tamaño glandular (>3 cm en cabeza, >2,5 cm en cuerpo-cola). -Cambios en la ecogenicidad (habitualmente hipoecogénico, edematoso). -Fluido peripancreático. -Dilatación del conducto pancreático. Las causas: La causa principal de PA es la biliar (40-70%). El ultrasonido representa la técnica más sensible (superior a la TC) para la valoración de las colelitiasis y coledocolitiasis, aunque su ausencia no siempre descarta una PA de origen biliar (microlitiasis, barro). (2) Las complicaciones agudas de PA evaluables por ecografía: -Locales/Pancreáticas: Colecciones líquidas peripancreáticas agudas (CLPA), Colecciones necróticas agudas (CNA, sugestivo si tienen ecos internos). -Extrapancreáticas: trombos (valorar eje esplenoportal), pseudoaneurismas, derrame pleural, íleo paralítico. Por otro lado, hay que tener en mente las limitaciones del estudio ecográfico de la PA: -Es difícil establecer la clasificación morfológica (intersticial vs. necrotizante), al no disponer del patrón de realce de otras técnicas. -En pacientes con íleo paralítico, el aire intestinal dificultará el estudio ecográfico.
Conclusión
Los criterios de idoneidad del ACR contemplan la ecografía abdominal como la prueba de imagen más adecuada en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda (PA) durante las primeras 48-72h. Por esta razón, el radiólogo de urgencias ha de estar preparado para evaluar una sospecha de PA de forma efectiva utilizando el ultrasonido y conociendo los hallazgos ecográficos sugestivos de pancreatitis aguda, las causas de la misma, y las complicaciones agudas de la PA; teniendo siempre en mente las limitaciones de la técnica.
Bibliografía
1. Porter KK, Zaheer A, Kamel IR. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pancreatitis.American College of Radiology. https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative/. 2. Burrowes DP, Choi HH, Rodgers SK. Utility of ultrasound in acute pancreatitis. Abdom Radiol. 2020; 45:1253-1264. https://doi.org/10.1007/s00261-019-02364-x