Hospital: Hospital Universitario Ramón y Cajal
Nº: C2021-131
Aut@r o Autores: Almudena Gil Boronat, Marina Herrero Huertas, Juan Vicente Quintana, Sofía Ventura Díaz, Miguel Ángel Gómez Bermejo, Esther García Casado
Presentación
Mujer de 59 años en mes +4,5 de trasplante alogénico mieloablativo de donante no-emparentado por síndrome mielodisplásico, con EICH activa a nivel cutáneo e intestinal, que ingresa por fiebre y deterioro del estado general. Durante su hospitalización presenta como complicaciones bacteriemia asociada a catéter por S.aureus MetilS., tromboflebitis séptica del MSI, ileitis citomegalovírica y absceso hepático con trombosis portal. Al mes y medio del ingreso la paciente (con 3.28x103/µl leucocitos y 0.82x103/µl linfocitos) sufre una caída casual con TCE y aunque la exploración neurológica fue normal (CGS 15/15), dado que estaba anticoagulada se solicita TC craneal, donde se objetiva una lesión adyacente al atrio ventricular derecho, con realce en anillo y un área nodular de hipervascular (similar atenuación al pull vascular) sugestivo de abceso atípico. Tras dos días la paciente empeora clínicamente coincidiendo con linfopenia y leucopenia extrema (0x103/µl leucocitos y 0x103/µl linfocitos). Se realiza nueva TC craneal objetivando crecimiento significativo de la lesión, con transformación hemorrágica abierta a ventrículo. Tras la administración de contraste muestra varias lesiones nodulares hipercaptantes (similar atenuación a los vasos) compatibles con pseudoaneurismas intralesionales. Los hallazgos sugieren afectación angioinvasiva que en el contexto clínico de la paciente (inmunosupresión) obligan a descartar aspergilosis cerebral. Posteriormente se realizó una RM cerebral.
Discusión
Los pacientes inmunodeprimidos presentan mayor riesgo de infecciones sistémicas por gérmenes atípicos, por lo que existen pautas de tratamiento profiláctico para evitarlas o disminuirlas. Dentro de las infecciones no subsidiaras de profilaxis habitual destacan la neuroaspergilosis y la neurocriptococosis. La neuroaspergilosis es una manifestación clínica de la infección angioinvasiva del Aspergilus Spp. Más frecuente en ADVP, neutropénicos, uso de corticoides y en trasplantados de médula ósea. La presentación clínica es inespecífica y muchas veces subclínica, siendo lo más frecuente la alteración del estado mental, fiebre, cefalea, síntomas neurológicos focales, convulsiones. La principal puerta de entrada de Aspergillus es mediante inhalación de sus esporas, que proliferan en los alveolos, para después invadir las arterias pulmonares y pasar a la circulación sistémica y acceder al SNC por vía hematógena. Las hifas de Aspergillus invaden las paredes de los vasos pudiendo ocasionar eventos trombóticos/isquémicos, hemorragias, aneurismas micóticos. La vasculopatía puede conducir a una mayor siembra parenquimatosa de Aspergillus, lo que da como resultado una cerebritis infecciosa y la eventual formación de abscesos cerebrales. También pueden acceder directamente al SNC a través de los senos paranasales, manifestándose como rinosinusitis fúngica invasiva Se describen principalmente 3 patrones de aspergilosis cerebral: - En forma de cerebritis y abceso cerebral, a menudo múltiples y con distribución aleatoria, aunque con predominio por la unión córtico-subcortical debido al origen hematógeno. Muestran realce anular y suelen asociar focos hemorrágicos y aneurismas micóticos. Este último es muy específico de afectación angioinvasiva. - En forma de infartos cerebrales (por invasión vascular), de distribución difusa aunque con preferencia por los territorios de las arterias perforantes, con o sin hemorragia asociada. - Realce dural adyacente en lo senos paranasales o de la vaina del nervio óptico con afectación de la duramadre y grasa adyacente, secundario a extensión directa desde la afectación nasosinusal.
Conclusión
La paciente presentaba una lesión principalmente hemorrágica, con escaso realce anular y abierta al VL. La presencia de aneurismas micóticos intralesionales fue el dato más específico que junto con los antecedentes de la paciente obligaban a descartar infección angioinvasiva, principalmente Aspergilosis cerebral. Asociaba afectación paquimeníngea objetivada en la RM. La sospecha diagnóstica se realizó mediante las TC mostradas y ante la gravedad del cuadro se pautó tratamiento antifúngico de inmediato sin esperar confirmación microbiológica. Finalmente la paciente falleció
Bibliografía
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